帕金森病是一种常见于中老年人的神经系统变性疾病，临床上以黑质多巴胺能神经元大量变性丢失所致静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍等运动症状为主要特征。随着研究的深入，学者们发现除运动症状外，非运动症状也是帕金森病常见和重要的临床征象，甚至可以先于运动症状而发生。

直立性低血压（orthostatic hypotension，OH）是帕金森病最常见的非运动症状之一，是疾病进展与抗帕金森病药物综合作用的结果。OH的出现不仅会进一步影响患者生活质量，甚至可能出现跌倒，造成头部创伤、髋部骨折等严重的后果。此外，OH还是公认的心脑血管事件的危险因素，与认知功能下降也有一定关系，故其早期诊断和治疗至关重要。

流行病学

目前尚无关于帕金森病患者OH发生率的大型流行病学调查。国外相关报道已有很多，所得出的结论差异很大，从9.6%〜64.9%不等，多数学者认为其发生率为30%〜40%。一项最新的荟萃分析显示帕金森病患者OH的平均发生率为30.1%。国内相关研究较少，胡晓等的研究显示帕金森病患者OH发生率为34.55%。

相关危险因素

帕金森病患者OH的发生与性别、年龄、病程、病情严重程度、疾病特点、既往疾病史和用药史及抗帕金森病药物的使用等因素有关。关于帕金森病患者OH的发生与病程及病情严重程度关系的研究较少，多认为OH更易发生于疾病晚期病情较重的患者，但一些罕见的病例表明自主神经功能障碍可以发生在运动症状之前。

帕金森病的疾病特点对OH的发生也有一定的影响，研究显示自主神经功能障碍症状，尤其是OH，在以肌强直为主的帕金森病较以震颤为主的帕金森病中更为常见。既往疾病越多，用药史也就相对越复杂，诱发OH的可能性也就越大。一些常见的慢性疾病，如糖尿病、原发性高血压病、充血性心力衰竭等与OH的发生有一定的关系。

临床表现

帕金森病患者OH的症状多于坐起或站立时出现，平卧位可缓解，常见的临床表现包括头晕、头懵、视物不清、看到黑色的斑点、全身乏力、易疲劳、后颈部及肩部“晾衣架”样疼痛、站立不稳、跌倒，甚至出现短暂的意识丧失。长期的OH还与卒中、认知能力下降和病死率增加有关。OH的症状主要是由于大脑及视网膜灌注不足引起，后颈部及肩部的疼痛可能与大的颈部肌肉的缺血有关。严重的OH患者易反复发生跌倒，这会造成头部创伤、髋部骨折及由此引发的其他并发症，如骨折后长期卧床导致的肺部感染、下肢静脉血栓等。

诊断标准及诊断

OH的诊断标准通常采用美国自主神经科学学会（AAS）和美国神经病学会（AAN）1996年诊断标准：即从卧位转为立位（或倾斜试验60°时）3min，收缩压下降≥20mmHg和（或）舒张压下降≥10mmHg，伴或不伴各种低灌注症状的临床综合征。此外，有些患者还会经历OH变体，包括初始OH和延迟OH。初始OH是指站立15s内出现的一个暂时性的血压下降，即收缩压下降≥40mmHg和（或）舒张压下降≥20mmHg，血压通常在1min内恢复正常，它是由于站立时腿部肌肉强烈收缩导致血管阻力与心输出量不匹配造成的；延迟OH是指OH发生在站立3min后，收缩压下降≥20mmHg和（或）舒张压下降≥10mmHg。有研究显示15%的症状性OH患者血压下降发生在3~10min，39%发生在10min后。另有研究显示症状出现的时间平均为8.6min。

由于OH多具有隐匿性，故其诊断主要依赖于血压测量，临床工作的重点是把握好血压测量的时机对高危患者进行筛查。具体测量方法：受检者于平卧位安静休息至少5min，选取右侧肱动脉进行血压测量，即为卧位血压。然后由卧位转为立位，测量3min时的血压，即为立位血压。同时记录卧立位心率，测量血压时避开餐后2h，以免与餐后低血压混淆。OH的严重程度可用姿势改变后收缩压的最大下降值来评估。

鉴别诊断

引起OH的原因很多，包括有效循环血量减少、心血管反应性降低、自主神经功能障碍、舒血管因子的释放增多等。帕金森病患者的OH—般是神经源性的，可通过瓦尔萨尔瓦试验判断OH是否为神经源性的，帕金森病+OH患者在阶段IV血压升高值会降低，在排除了内分泌代谢疾病、心血管系统疾病、慢性消耗性疾病、血容量不足、医源性等继发性因素所导致的OH，则可明确诊断神经源性OH。由神经病变引起OH的常见原因见表1。

Ha等的研究及PRIAMO研究显示OH的发生率为：路易体痴呆（DLB）<帕金森病<多系统萎缩（MSA），OH可发生于帕金森病早期或晚期，症状相对轻微，DLB的OH症状相对较重，OH多发生于MSA早期，且症状严重。

在临床工作中，具有突出OH症状的帕金森病患者应考虑其他诊断，如帕金森型MSA（MSA-P），MSA的特征性症状即是OH；大多数橄榄脑桥小脑萎缩患者没有OH，有小脑涉及的慢性OH需高度怀疑小脑型MSA（MSA-C）。

急性发作的OH应首先考虑吉兰-巴雷综合征，其他原因，如肉毒中毒、卟啉症或其他原因导致的中毒等并不常见。慢性OH较急性OH更为常见，最常见的是年老引起的OH，没有中枢神经系统参与的慢性OH大多由糖尿病引起，不太常见的原因包括淀粉样变、单发或遗传性、自身免疫性、副肿瘤等造成的自主神经病变。

治疗

帕金森病患者OH的治疗目的是减少症状、改善生活质量和防止并发症。治疗目标是立位收缩压>80mmHg，且卧位收缩压<180mmHg。治疗措施包括患者的教育、一般措施（非药物治疗）及药物治疗3个方面。

在对帕金森病+OH患者进行治疗之前，应首先对患者直立性不耐受程度进行评估（表2），如果评级为I级，则无需药物治疗，而如果评级达到III级和IV级，则应该接受进一步的治疗。若OH是由抗帕金森病药物引起的，可减量使用，或停服该药而改用其他对血压影响相对较小的抗帕金森病药物。

表2 帕金森病患者直立耐受不能的程度分级

患者的教育

患者的教育至关重要：首先应使患者认识到自身患有OH；其次要告知患者日常生活中的注意事项；最后要教会患者快速改善OH的措施。

一般措施

一般措施包括水和盐的摄入，腹带、弹力袜加压，对抗动作及抬高床头。饮水和增加盐的摄入量有助于增加血容量以维持立位血压，一次快速摄入500ml水可使收缩压平均增加>40mmHg，水的每日推荐摄入量是1.5~2.0L，钠盐是6~10g。弹力袜加压治疗的基本原理是减少下肢静脉瘀血，促进静脉回流及增加心输出量，弹力袜包括及膝、及大腿和全长3种，但因其穿着困难且不适感较强，故一般首选腹带加压。患者还可以通过用脚趾站立，双腿交叉、挤压等使肌肉收缩的动作来使血管收缩以提高血压。帕金森病+OH患者多合并有SH，这些患者应避免平卧，夜间睡觉时将床头抬高约10cm，白天抬高30°，以减轻SH对脑血管的影响。

药物治疗

1.氟氢可的松（fludrocortisone）：是一种合成的糖皮质激素，可通过扩大血容量和增加α-肾上腺素受体的敏感性来提高站位的收缩压和舒张压；推荐剂量为0.1~0.2mg/d；高剂量可能会增加肾上腺轴抑制的风险，主要的并发症是低钾血症和SH；有充血性心力衰竭或慢性肾功能衰竭的患者不推荐使用。

2.米多君（midodrine）：是得到美国食品药品管理局（FDA）批准的两个抗低血压药物之一，目前仍是首选药物；是外周α-1肾上腺素能受体激动剂，对静脉和动脉都有收缩作用，服用1h后起效；推荐剂量为10mg，每日3次；主要不良反应为SH，其他可能的不良反应包括毛发竖立、瘙痒和尿潴留；睡前4h禁服。

3.屈昔多巴（droxidopa）：该药于2014年被FDA批准用于治疗OH；是一种合成的口服NE前体药物，通过多巴脱羧酸酶转化为NE；美国FDA推荐的剂量为100mg，每日3次，作用时间为6~8h；该药耐受性良好，引起夜间SH的风险相对较低。

4.吡斯的明（pyridostigmine）：是一种胆碱酯酶抑制剂，通过延迟分解乙酰胆碱增加交感神经节的传导；推荐剂量为60mg，每日3次；不良反应包括频发的腹部绞痛、恶心和呕吐；升压作用温和，不能有效缓解严重的OH。

5.多潘立酮（domperidone）：是一种外周多巴胺D2受体拮抗药，可以用于治疗多巴胺受体激动剂引起的急性OH；推荐剂量为10mg，每日3次；心脏病患者禁用。

6.育亨宾（yohimbine）：是一种α-2肾上腺素受体拮抗药，中枢性地激活交感神经系统的应答，促进NE的释放；推荐剂量是5.4~10.8mg，每日3次；不良反应包括易怒、焦虑及高血压；安全性有待于进一步研究。

小结

OH是帕金森病最常见的非运动症状之一，发生率较高，受多种因素的影响。它是疾病进展与抗帕金森病药物综合作用的结果，可出现从头晕到意识丧失等不同严重程度的临床表现，在临床工作中应把握好血压测量时机对高危患者进行筛查，且需注意与其他原因引起的OH鉴别。治疗措施包括患者的教育、一般措施和药物治疗。建议有条件的患者行24h动态血压监测以了解血压波动情况。

作者：河南省郑州大学第一附属医院神经内科 赵然、卢宏

来源：帕金森病直立性低血压研究进展[J]. 中华神经科杂志, 2017, 50(1):59-63.

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