前不久在北京举办的北京医学会临床营养学分会学术年会上，中山大学附属第三医院康复医学科主任窦祖林教授进行了关于“卒中后吞咽障碍筛查与饮食管理”的精彩报告，窦教授作为中国吞咽障碍领域的著名专家，曾多次应邀赴美国、日本、韩国等国家以及欧洲多国进行学术交流，小编整理了这次会议的相关资料分享给大家。

1. 什么是吞咽障碍

吞咽这个过程需要很多肌肉和神经的帮助，协调、流畅、湿润的口腔、咽、食管的依次开放和闭合是一个系列顺序的神经过程，是最复杂的躯体反射之一。由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内，使人不能获得足够的营养和水分，由此产生的进食困难被称为吞咽障碍。

2. 吞咽障碍的原因

（1）疾病：神经系统疾病（如中风、帕金森病、老年痴呆等），呼吸系统疾病。

（2）结构异常：阻碍食团顺畅移动的疾病（C3-C5骨质增生、口腔、喉、食管肿瘤、食管内压性憩室、颈椎关节炎）。

（3）药物影响：影响吞咽肌肉的功能及控制的药物，减低咽喉知觉的药物，以及引起精神状态不稳定、唾液分泌减少、胃液返流等药物。

（4）焦虑、抑郁：食欲降低、对进食缺乏动机及兴趣、拒绝进食等。

（5）环境改变：食物种类、进餐地点和时间、食具及照顾者等。

3. 吞咽障碍的危害

吞咽障碍的危害有误吸、肺炎和营养不良三方面，这三者又存在一定的交集。

（1）误吸是指将口咽部内容物或胃内容物吸入声门以下呼吸道的情况，而吸入性肺炎是指吸入带有病原菌的口咽部分泌物或经过口咽部的食物等，细菌进入肺内繁殖，最终导致的肺部混合性感染。

研究表明吞咽困难及误吸是吸入性肺炎最重要的危险因素，卒中患者中有40％～70％发生误吸，卒中后有吞咽困难患者误吸发生率达51％～73％，吞咽困难是72％的住院吸入性肺炎的诱因。误吸性肺炎是卒中后第一个月内死亡的第三大原因。

（2）吞咽障碍将明显增加患者误吸及肺炎的风险，减少经口进食的量，导致脱水、电解质紊乱及营养不良，增加患者的死亡率和不良预后。卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素。

4. 吞咽障碍的筛查

吞咽障碍的筛查分为初步筛查和进一步的临床筛查，详细的评估流程见图1，初步筛查可以快速、简便地找到高危人群，若仍无法确定是否存在吞咽障碍则需要按照流程进行更详细的评估，筛查部分由护士或者受培训的专业人士完成，而进一步的检查应该由专业医生或者研究人员完成。

图1  吞咽障碍的评估流程

初步筛查可先通过症状观察，比如饮水呛咳、吞咽时/后咳嗽，食物残留/异物感、进食后声音嘶哑/低沉，进食后突发呼吸困难气喘，甚至严重时出现紫绀等，对存在相关症状者再进行饮水试验等诊断性筛查，详细内容见表1。

表1  吞咽障碍筛查表

更深入的吞咽障碍筛查需要专业医生进行，包括简易吞咽诱发试验、咳嗽反射试验以及借助纤维喉镜（FEES）、吞咽造影（VFSS）、高分辨率咽腔测压等其他仪器进行检查。

5. 吞咽困难患者的饮食管理

对于吞咽困难患者的饮食管理，首先我们要确定该患者是否要插鼻饲管维持营养，然后考虑经口进食是否要作体位和食物性状改变等代偿方法，如果吞咽器官生理功能异常还要考虑是否需间接训练及吞咽手法的介入，最后可直接进行进食训练。

首先谈谈食物如何选择与调配。首先保证先易后难，先为患者选择容易吞咽的食物，这类食物具有密度均一，有一定硬度，有适当粘性，不易松散通过咽及食道时容易变形，不在黏膜上残留的特性。对吞咽障碍患者，尤其是口腔期吞咽障碍者使用食物增稠剂可以让食物减慢流速，安全通过咽喉，降低误吸。图2是中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识（2013版）中推荐的食物特点。

图2 吞咽障碍患者的饮食选择

日本学者根据患者的吞咽情况将其分级，形象地用一个金字塔的形式，列出不同级别可选择的食物，详见图3。

图3 吞咽食物金字塔

最后提一下在吞咽障碍患者中经常需要用到的增稠剂，它被用于治疗性进食的食物调配，可使食物质地均匀爽滑，可用于开水、汤、牛奶、果汁、中药等不同饮品快速增稠，减少呛咳，以达到安全进食，降低误吸风险的目的。此外，增稠剂还用于吞咽障碍临床评估，评估患者的吞咽功能，测出适合患者的粘稠度。用于吞咽造影和咽腔测压。

专家简介：

窦祖林教授，现任中山大学附属第三医院康复医学科主任，中山大学康复治疗学系副主任，中国康复医学会脑血管病专业委员会副主任委员，中国医师协会康复医师分会常务委员；广东省康复医学会副会长；广东省康复医师分会常务委员；中华物理医学与康复杂志等国内3种核心期刊副总编辑、常务编委或编辑委员。30余年来一直从事临床医疗、教学与科研工作。在功能性吞咽障碍的评估与治疗、肉毒毒素注射治疗肌痉挛、脑损伤后的运动及认知障碍康复等方面经验丰富，特别在神经性吞咽障碍领域的诊治水平在国内处于领导地位，在国际上享有盛誉。

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