MR增强检查因钆对比剂高弛豫的特点，在儿科疾病的诊断与鉴别诊断中起着重要作用。儿童钆对比剂的使用标准和成人基本一致，但儿童及婴幼儿机体处在不断发育状态，机体生理功能并不完善，因此在接受MR检查时具有特殊性。目前钆对比剂种类繁多，考虑到儿童生理上的特殊性及用药安全性，钆对比剂在儿科中的应用更应该严格控制。笔者回顾性总结近几年国内外MR对比剂的相关文献，因非特异性细胞外间隙对比剂在儿科中的应用最多，因此，笔者将着重介绍非特异性细胞外间隙对比剂在儿科中的分类、属性以及应用，进一步总结钆对比剂的使用建议和安全标准，为临床儿童对比剂应用及疾病诊断提供有力的帮助。

一、儿科钆对比剂种类及特点

目前非特异性细胞外间隙对比剂主要包括钆双胺（欧乃影）、钆喷酸葡胺（马根维显）、钆贝葡胺（莫迪司）、钆弗塞胺（安磁力）、钆特酸葡甲胺（多它灵）、钆特醇（普络显思）、钆布醇（加乐显）、钆塞酸（普美显）等。其中除钆弗塞胺和钆塞酸外，其余钆对比剂均通过美国食品和药物管理局（FDA）证实了儿童应用的安全性。根据对比剂在血液中的停留时间可分为短效和长效2种，前者在体内的循环时间约为1 min，后者在体内的循环时间为5～10 min 或者更长。另外，不同对比剂在儿童体内的化学反应不尽相同，这取决于每一种对比剂的渗透压、黏度、电离度等因素。钆对比剂的渗透压范围630～1 970 mOsm/kg，黏度范围1.3～5.3 cp，其中对比剂渗透压越高，黏度越大，越容易引起细胞脱水及血流速度降低，使其危险性大幅增加。

根据分子的动力学和热力学作用，钆离子和其配体在溶液中解离处于动态平衡状态，由于不同类型对比剂热稳定性不同，其释放钆离子的能力也不尽相同。2008年Frenzel等提出环状对比剂较线状对比剂稳定，不易释放钆离子。非离子型对比剂注射15 d后释放钆离子的浓度是离子线型对比剂的10倍。不同类型钆对比剂稳定性由高至低排序如下：环状对比剂>离子线型对比剂>非离子线型对比剂。近期又有学者提出钆在脑沉积的概念，认为长期、多次MR增强扫描会使Gd3+在脑内苍白球及齿状核处沉积，尤其是线型钆对比剂更易发生，但至今未发现明显的症状。因此，儿科钆对比剂的应用需更加严格，尽量避免高渗性、易解离和化学毒性强对比剂的应用。

欧洲用药委员会（CHMP）根据MR对比剂造成肾源性系统性纤维化（NSF）的危险性，将其分为高危（钆弗塞胺、钆双胺和钆喷酸葡胺）、中危（钆贝葡胺和钆塞酸）、低危（钆布醇、钆特醇和钆特酸葡甲胺）3级。其中环状对比剂的危险性最小，这和Frenzel等提出的环状对比剂稳定性高的理论相一致，故儿童应用钆造影增强检查时，环状对比剂安全性高。此外，对比剂弛豫率的高低将直接决定图像的质量，高弛豫率对比剂可以提高图像对比，并可以通过低用药剂量达到高质图像，以清晰显示病变部位。目前儿科临床应用较多的钆对比剂是钆贝葡胺、钆双胺和钆喷酸葡胺。钆布醇作为一种新型对比剂，具有高弛豫的属性，在MR动态增强中以高浓度低剂量团注，在MRA和灌注中有一定的优势。

二、儿科钆对比剂应用中的不良反应及救治办法

1.钆对比剂急性不良反应及救治方法：目前儿童MR增强检查的方法和成人相似，Dillman 等调查了78 353 例MR 增强检查患者，其中成人和儿童分别为65 009 例和13 344例，研究显示成人中仅有0.07%发生过敏反应，儿童发生急性过敏反应的概率约为0.04%，大部分患者症状较轻，如恶心、呕吐、头痛、眩晕等，成人中仅有少数表现较重，儿童中未曾发生过较重不良反应。虽然这些不良反应症状较轻，但由于对比剂的毒性作用，其安全问题一直是目前研究的热点。根据欧洲泌尿生殖学会指南（ESUR）介绍，虽然发生钆对比剂不良反应的概率小于碘对比剂，但二者发生的临床表现有相似之处，对于儿科医师应熟悉不同类型的急性不良反应并能及时进行处理，具体总结如下。

（1）恶心、呕吐、味觉改变、出汗、发热、脸红、焦虑等症状，部分为机体对钆对比剂的生理反应，一般采用观察或基础支持疗法即可。

（2）皮肤瘙痒、皮疹、荨麻疹、咳嗽、鼻塞、打喷嚏、轻微眼部及面部肿胀等轻微不良反应，不需要药物治疗或仅需对皮肤过敏患者使用抗组胺药物，适时H1抗组胺药及1∶1 000肾上腺素肌内或静脉注射，6～12岁儿童肾上腺素计量是成人一半，6岁以下儿童计量减少至成人1/4，按需求可重复用药。

（3）呼吸困难、支气管痉挛、轻微喉部水肿、心动过速、心动过缓、低血压、高血压等中等不良反应，需要紧急治疗；其中支气管痉挛患者应进行面罩吸氧，β2受体激动剂雾化吸入（2～3次深吸入），肾上腺素肌内注射（血压正常同荨麻疹用药，低血压患者应加大剂量：6～12岁0.3 mg，6岁以下0.15 mg）；喉头水肿患者应面罩吸氧，肾上腺素肌内注射（6～12岁0.3 mg，6岁以下0.15 mg）；低血压患者在必须注射阿托品时，儿童首次用量为0.02 mg/kg，最高不超过0.6 mg，重复注射时应用2 mg。

（4）严重呼吸困难、意识丧失、惊厥、抽搐、心律不齐、心搏骤停、进行性血管水肿等严重不良反应，应第一时间进行抢救，威胁生命的门诊患者需要紧急住院治疗。

2.钆对比剂与NSF：钆对比剂可以刺激组织和器官发生纤维化，尤其是肾功能不全以及一些近期有重大手术、血管介入、血栓形成、全身炎症等患者，钆离子在体内的存留时间延长，引起血浆中的纤维细胞数量增高，两者在血浆中进行反应，因此较容易引起NSF。NSF主要影响患者的心、肺、肝、肾、骨骼肌、皮肤等部位，其病理变化主要以组织增厚、硬化、皮肤紧缩、皮下水肿等为主，几天或几个月后形成。NSF在临床中报道非常少见，Grobner在2006年报道了9 例成人患者在MR 增强检查后2～4 周发生了NSF。

NSF 在儿科中的报道就更少，2009年Foss 等报道1 例9 岁儿童发生NSF 合并肾功能衰竭；2014 年Nardone等共筛查出23例儿童NSF患者，其中有17例证实注射过钆对比剂。有学者认为儿童发生NSF与其肾小球低滤过率和肾功能损害有关，因此，儿科更应重视钆对比剂的应用，降低儿童发生NSF的风险。

三、儿科钆对比剂的合理应用

根据钆对比剂的不同应用，2007 年美国放射协会（American College of Radiology,ACR）根据NSF 更新了其安全指标，儿童及成人均应按照此指标进行检实施，相应标准如下：（1）检查前咨询有无肾脏疾病及透析史。（2）钆双胺（欧乃影）应禁用于肾功能不全患者。（3）肾小球滤过滤（GFR）<60 ml·min^－1·1.73 m^－2并有急性肾损害的患者应避免钆类对比剂检查，除非必需的临床要求，建议使用最低有效剂量（半剂量应用），并签署知情同意书。（4）急性肾损伤的患者应该在肾功能恢复后再做检查。（5）如果患者在血液透析阶段接受钆对比剂检查，应该在检查后迅速进行透析；第1次透析的理想时间是2 h以内，第2次为24 h以内。（6）特别提示：患者接受钆对比剂检查后腹膜透析清除钆离子的作用较血液透析的效果小；接受腹膜透析的患者MR检查后，腹膜透析应改为血液透析。（7）钆对比剂应避免在孕妇中应用，除非必需的临床需求。（8）钆对比剂应禁用于已经确诊的NSF患者。

虽然儿童和成人MR对比剂应用相似，但由于儿童的生理特性决定了其临床应用的特殊性，为了减低钆对比剂在儿童中的潜在危险，2013年Bhargava等总结了以下儿童使用钆对比剂的注意事项，以方便临床医生合理用药：（1）钆对比剂在肾功能正常的儿童应用安全性较高。（2）对比剂剂量和儿童体重相关，和年龄无关。（3）应用合适的注射器精确计算对比剂用量。（4）对比剂注射采用22或24号针。（5）按需要在注射对比剂前6 h用1.0～1.5 ml·kg^－1·h^－1生理盐水提前水化，并用0.1 ml/kg的对比剂以0.5 ml/s流率静脉注射。（6）检查结束后用大量生理盐水以0.5 ml/s速度静脉注射以排除体内钆对比剂。（7）评估儿童肾脏功能，根据具体情况用药，以下情况慎重用药：确定有肾功能异常；正在应用对肾脏有毒性的药物；脱水的儿童；患有全身性复杂性疾病；接受碘对比剂24 h以内的患者。（8）患者有严重肾功能不全者禁用。

综上所述，MR增强检查可以精确诊断疾病、指引治疗方案，在儿科中广泛应用，相对不良反应较小。目前儿科临床应用最广泛的对比剂是钆贝葡胺、钆双胺和钆喷酸葡胺；根据对比剂弛豫率的高低，钆布醇和钆贝葡胺是较为理想的对比剂；其次，根据儿童不同疾病的特殊性，临床医生需选择不同的对比剂，以实现安全和高效。接下来，应当对各种对比剂的安全性及应用进一步研究，争取为临床解决更多关于儿童对比剂安全、合理应用的问题。

来源：中华放射学杂志2016年9月第50卷第9期

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