2016年4月21日—2016年4月22日《2016职业性肺病暨弥漫性肺疾病诊治学习班》在北京首都医科大学附属北京朝阳医院召开，众多专家就弥漫性肺疾病的诊治进行了精彩的学术讲座。我国职业病首席专家、中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所的李德鸿教授在《再探职业病诊疗原则》中，高屋建瓴地提出了职业病的几个根本问题，同时也回答了职业病诊断中面临的问题。
李德鸿教授现场进行精彩讲座
首先有两个基本点进行讨论。首先，职业医学到底是预防医学还是临床医学？职业病诊断是临床医学行为还是职业医学行为？就我看来，职业医学是以临床医学为主的一种医学，将其划归为预防医学是不恰当的。职业病诊断是一种临床医学行为。其次，职业危害是可以预防控制的，这是谈论职业病治疗的前提。
基于上述两点，我们谈一下对职业危害的基本认识。职业危害是人类不文明生产带来的健康损害，是人为疾病。职业危害的特点是职业危害都是可防可控的。预防控制职业危害的关键是对工作场所的控制，监督和管理，即源头控制和工程预防控制。因此，用医学手段对职业病进行控制是有限的。
职业危害的产生：落后的的工艺技术，有毒有害材料的使用；原始工程防护不到位；生产设备维修、保养不到位致跑冒滴漏；违反工作规程或个人防护不当；意外事故性的大量暴露。人的主观性因素是导致职业危害发生的主要原因，当然也是产生职业病的主要原因。
过去国家投入大量的研究和药物，以消除已有的纤维化为目标，但收效不大。
现在正形成热点：肺灌洗可以清除已沉积在肺内的粉尘；通过干细胞治疗具备再生非细胞的能力，目标是阻止或延缓纤维化、消除纤维化，肺细胞再生等。
将来从科研立项抓起，基础理论需要尊重，国际做法需要借鉴，历史经验需要注意。
延缓或阻止纤维化的难点是：机制不完全清楚，难以精准；难以多中心、双盲和对照；紧靠X线胸片评价准确度较低；没有有效的生物学评价指标。
职业病诊断
目前职业病诊断中的问题：首先是不重视职业病是因为病人太少？其次是职业病诊断标准是为取得待遇？——诊断标准是要保证科学准确的诊断；第三，职业病诊断不需要鉴别诊断？
职业病诊断不需要鉴别诊断吗？
职业病诊断的性质是临床医学行为，临床疾病诊断可以不要鉴别诊断吗？
“法”—没有证据否定职业病危害因素与病人临床表现之间的必然联系的，应当诊断为职业病。
强调的是“必然联系”—何为必然联系：疾病的确定性、生物学合理性、剂量—效应的可能性。
“法”也有修改，也要逐步完善。
职业病诊断的实质：
职业病诊断的实质是接触职业病危害因素与疾病之间因果关系的确定。判定疾病和接触职业病危害因素之间的因果关系，需要可靠的职业病危害因素接触资料，职业病危害因素的毒理学资料及疾病的临床资料。
职业病诊断的基本原则：
职业病诊断应根据劳动者的职业病危害因素接触史和工作场所职业病危害因素情况；以疾病的临床表现及相应的辅助检查结果为主要依据；按照循证医学的要求进行综合分析，并排除其它类似疾病，做出诊断结论。
职业病的鉴别诊断
包括疾病的鉴别和病因的鉴别。
1、不同病因的鉴别：同一种疾病可能会由多种病因所引起，而职业病危害因素仅是其中之一。2、许多疾病的病因是不完全明确的，而职业病危害因素可能是引起该疾病的病因之一。不是职业接触引起的病因不明的疾病不是职业病。3、职业病应与由于环境污染等或其他非职业性接触因素所引起的疾病相鉴别。
职业病诊断中的其他问题
发挥多学科医生的作用，以保证疾病临床诊断的科学性和正确性；工作场所职业病危害因素可能是一种，也可能是几种混合存在，在考虑累积接触量时，应考虑混合接触的交互作用；多数情况下，脱离接触职业病危害因素后不再发生职业病，但一些具有慢性毒性的化学物质，健康损害效应是个累积的过程，故脱离接触后若干时间后仍可能发病，即迟发职业病，如矿物性无机粉尘、镉、铍所致职业病。
关于尘肺的治疗
我在《我国尘肺防治50年》一书中写过，粉尘致纤维化机制的研究也表明，粉尘致纤维化是一个慢性的、有诸多生物学因素参与的生理病理过程。寻找治疗药物延缓或阻断纤维化的形成，不仅是应该的，而且是有可能的；不仅有现实意义，而且有理论价值。
这应该是诊断纤维化治疗的指导思想。尘肺病人无疑是应该接受很好的治疗。尘肺可防，而非尘肺病人不可治疗。
职业病的治疗原则：
在谈论职业病治疗时首先是预防和控制，即病因疗法—去除病因。病因学包括多病因理论；根本病因（单病因），影响因素。
尘肺病的治疗原则：
ILO/WHO全球消除矽肺行动计划，2025年消灭矽肺病的切实理解“尘肺是万千可以预防和控制的疾病，人类没有任何理由让它继续存在下去”，这里强调的是预防和控制的重要性，是治疗的前提。
尘肺病治疗的总目标是延缓纤维化进行，提高生活质量，提高工作能力，延长寿命。
尘肺治疗的分段目标：首先是预防和对症治疗，这是有效、易行的。第二个是针对致纤维化的机制精准治疗，延缓或阻断纤维化进展，这一点比较困难。第三点是消融已有的肺纤维化。这一点就目前来看很困难，仍需探讨。第四点，是肺细胞的再生，这仍需探讨。
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