作者：奔走的急诊老刘

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案件回顾

患者，男性，56岁，于2022年8月17日因“体检发现脑动静脉畸形1月余”入住当地医院接受治疗，初步诊断为：脑膜动静脉瘘、高血压、高血脂症。

入院后，完善相关检查，于2022年8月19日在静吸复合全麻下行主动脉造影术、全脑血管造影术及脑膜动静脉瘘栓塞术。术后，患者突然出现意识不清，进一步行脑CT检查提示左侧额叶、侧脑室及第四脑室大量出血，医生随即联系神经外科急会诊，并于当日在全麻下行“脑室钻孔引流术”。

术后，患者突发血压下降、双侧瞳孔散大、自主呼吸消失等症状，再次在全麻下行“冠状切口、左额脑内血肿清除术、去骨瓣减压术”。

2022年8月22日，患者经抢救无效死亡。

患者平日身体健壮，无其他基础疾病，介入栓塞治疗后死亡，家属难以接受。为查明患者死因，家属与医方共同委托鉴定机构进行死因鉴定，鉴定结论为：

“被鉴定人符合前颅窝底硬脑膜动静脉瘘，行全脑血管造影、主动脉造影、颅内动脉瘤栓塞术后，因左额叶术区出血并破溃入脑室，行脑室钻孔引流术及冠状切口、左额脑内血肿清除术、去骨瓣减压术后，并发局部硬脑膜下血肿及蛛网膜下腔出血、脑出血、脑水肿、双侧小脑扁桃体疝，导致中枢性呼吸、循环功能障碍而死亡。”

患方认为，患者死亡事实明确，死因与介入栓塞治疗有直接因果关系，医方应承担赔偿责任，故诉至法院。

案件鉴定

法院委托鉴定机构对本案进行鉴定，《司法鉴定意见书》指出：

一、关于医方对患者的诊疗行为是否存在医疗过错。

1.术前小结的记录

医方病历中“2022.8.19 10:24术前小结”的记载内容虽符合规范要求，但记录时间已在手术过程中，非手术前，该记录不符合规范要求，存在瑕疵。

2.介入治疗手术名称

医方血管介入诊疗记录单记载“手术名称：全脑血管造影，主动脉造影，颅内动脉瘤栓塞术”，根据相关鉴定材料显示，医方实际为患者实施的手术为硬脑膜动静脉瘘栓塞术，手术名称记载与实际情况不符，存在瑕疵。

3.第一次手术方案的告知

患者疾病为体检发现，无相关症状，根据影像学检查等，诊断为脑膜动静脉瘘，诊断明确，具有介入治疗适应症。但本案患者的情况不是只有介入治疗一个方案，纵观整个病历，医方均未向患者交代开颅手术切除等治疗方案的可行性及相关风险，在术前告知中对于外科开颅手术等替代方案的治疗风险与收益也未详细说明，因此视为医方未尽充分说明义务，存在过错。

4.介入手术后脑出血的处理

患者介入手术后出现脑内出血，急诊行脑室钻孔引流术，术后再次出血，血肿较前明显增加，脑疝形成，行冠状切口、左额脑内血肿清除术、去骨瓣减压术。考虑已明确诊断为脑膜动静脉瘘，在介入手术治疗后出现脑出血，应立即行开颅手术查明出血部位和出血原因，并对出血部位进行处理，防止再次出血发生，而非在不明确出血原因和出血部位的情况下，行脑室钻孔引流术，未对出血部位进行处理，增加了再次出血的风险，存在医疗过错。

5.抢救处理预案

医方在导管检查、治疗同意单中提及了介入手术后脑出血的可能性，但未见相应的抢救处理预案，存在过错。

二、医方的过错诊疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小。

医方对患者的诊疗行为存在过错，与患者死亡之间存在因果关系。鉴于患者病情，介入手术后脑出血起病急、进展迅速，短时间内形成脑疝，最终导致患者死亡，综合分析建议医方过错的原因力大小为同等原因。

最终，法院采纳鉴定机构意见，酌定医方承担50%的赔偿责任，赔偿患方各项损失共计107.6万余元，并承担部分鉴定费和诉讼费。

是术后并发症？还是医疗过错？

并发症是指在诊疗护理过程中，由于疾病本身的发展或医疗行为的介入，导致患者出现了与原有疾病不同的新症状或疾病。

从医学角度而言，并发症具有以下特征：一是发生具有一定概率性，并非必然出现；二是与原有疾病或医疗行为存在因果关系；三是即使医务人员尽到合理注意义务，仍难以完全避免。

对于临床医务人员来说，诊疗行为无法保证100%的成功率，特别是手术治疗，都存在一定并发症发生风险，且根本无法完全避免。术前都会将可能发生的并发症（风险）告知患方，并发症发生不应被认定为过错，也不应赔偿。

在司法实践中，并发症通常被视为医疗风险的重要组成部分，医方负有告知义务。但告知并发症风险并不等同于医方可以免责——如果并发症的发生与医方的诊疗过错存在因果关系，医方仍需承担相应的赔偿责任。

在术后出血类案件中，认定医疗过错通常需要从以下几个方面进行审查：

1.术前评估是否充分：包括对患者凝血功能、基础疾病、手术风险等的全面评估。如颅脑手术后出血案件中，鉴定意见指出医方对患者凝血功能欠佳特别是纤维蛋白原不足重视不够，术前抗凝血措施不足，未能采取足够措施预防术后颅内出血，被认定存在过错。

2.手术操作是否规范：手术操作是否符合诊疗常规，是否存在技术失误。在介入栓塞手术中，导管操作是否规范、栓塞材料选择是否得当、栓塞范围是否准确等，都是审查重点。

3.术后观察是否到位：术后是否进行了严密监测，是否及时发现并处理异常情况。术后出血往往起病急、进展快，医方的观察和处理时效直接影响患者预后。

4.并发症处理是否及时得当：这是区分并发症与过错的关键环节。即使术后出血属于并发症范畴，医方在发现出血后的处理措施是否及时、是否符合诊疗规范，直接决定其是否存在过错。

如果存在医疗过错，需要进一步评价医疗过错行为在损害后果发生中的作用程度、患者自身疾病因素、医疗行为的高风险性、医学科学的不确定性等，最终判定过错与损害后果之间的因果关系。有损害后果，有医疗过错，有因果关系，三要素集齐，赔偿就有了依据。

医疗风险防范与规范诊疗建议

一、术前阶段：充分评估与全面告知

1.完善术前评估体系

对于介入栓塞等高风险手术，应建立多维度术前评估机制。除常规凝血功能检查外，对于存在高危因素的患者，应进行血栓弹力图等深入检查，必要时请相关科室会诊综合评估。评估内容应包括：患者基础健康状况、凝血功能状态、病变部位特点、手术难度与风险等。

2.履行充分告知义务

近年来，司法机关对医方告知义务的审查日趋严格，特别需要强调的是“替代医疗方案”的告知。根据《医疗损害司法鉴定指南》，告知内容应包括：疾病的诊断、拟采取诊疗措施的目的方法利益和风险、拒绝该措施的风险和利益、可供选择的其他替代措施、可能对患者造成明显侵袭性伤害或需要承受较强烈痛苦的诊疗措施等。

以脑动静脉瘘为例，医方应告知患者：除介入栓塞治疗外，还存在开颅手术切除、立体定向放射治疗等替代方案，各方案的适应证、禁忌证、成功率、风险、费用等，供患方权衡选择。告知过程应有书面记录，并由患方签字确认。

3.制定应急预案

《医疗纠纷预防和处理条例》第十四条要求，开展具有较高医疗风险的诊疗活动，应提前预备应对方案防范突发风险。对于介入栓塞手术，医方应在术前制定术后出血等并发症的抢救预案，明确抢救流程、责任人员、设备药品准备等，并在知情同意书中向患方说明。

二、术中阶段：规范操作与准确记录

1.严格遵循操作规范

介入栓塞手术操作精细，术者应严格遵循诊疗常规，避免血管损伤。导管操作应轻柔准确，栓塞材料选择应恰当，栓塞范围应精确控制。任何操作都应有客观记录，以证明手术过程符合诊疗规范。

2.即时客观记录

手术记录应即时、详尽、客观，特别是术中出现的异常情况，必须如实记录发生时间、原因、处理措施及效果。此记录是区分“难以避免的并发症”与“医疗过失”的决定性证据。手术名称、手术步骤、使用材料等关键信息必须准确无误，避免与实际情况不符。

三、术后阶段：严密监测与及时处理

1.加强术后监护

术后应严密监测患者生命体征、神经系统症状等。对于介入栓塞术后患者，应特别关注意识状态、瞳孔变化、肢体活动等，以便及时发现颅内出血等并发症。

2.建立快速反应机制

一旦发现术后出血等并发症，应立即启动应急预案。处理措施应针对出血原因和部位，而非仅仅进行对症处理。对于术后出血的处理应查明原因、对因治疗，防止再次出血。

3.完善抢救记录

抢救过程应及时、完整记录，包括发现异常的时间、采取的措施、患方沟通情况等。抢救记录是证明医方已尽到合理诊疗义务的重要证据。

四、病历管理：规范书写与完整保存

病历是医疗损害责任纠纷中的核心证据。医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历书写客观、真实、准确、及时、完整。特别要注意：病历记录时间应符合逻辑，手术名称等关键信息应与实际相符，避免前后矛盾或与事实不符的情况。

手术科室历来是诉讼高风险部门，术后并发症是所有术者无法规避的风险，任何一台预后不佳的手术都可能演变成一场诉讼。

过错易寻，因果关系明显，而赔偿金额则取决于鉴定中心的判定，牵系着每一场诉讼的最终走向。

栏目顾问律师：北京觅理律师事务所 梁雨律师、冯炳扬律师。

梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。

冯炳扬律师团队深耕医疗纠纷、交通事故、工伤赔偿等人身损害类纠纷案件，积累了丰富的庭审实战与谈判经验，用最务实的策略解决赔偿难题，坚持“专业、高效、负责”的理念，尽心尽责为当事人实现合法权益最大化。

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