作者：昼辞
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今年四十岁的徐女士，自十年前生育后，便遗留了“习惯性便秘”的问题。尽管尝试了中药、西药等多种治疗方法，症状依旧反复发作。
平日里，她只有在借助“
这究竟是怎么一回事？
01
“我一直都在使用开塞露，未曾出现过什么问题。如果不用它，上厕所实在太痛苦了！”徐女士如此表述，可以看出，慢性便秘确实让她苦不堪言。
慢性便秘在普通人群和临床实践中均十分常见，它严重影响了患者的生活质量，并给社会和经济带来了较大负担。
慢性便秘的特点在于结肠蠕动功能障碍和/或出口功能障碍，原发性便秘可分为三种亚型：中转正常的便秘、中转时间延迟的便秘和出口功能障碍的便秘。
在治疗上，主要通过饮食调整、纤维治疗和渗透性泻药等措施进行干预，根据病因的不同，还需对肛周肌肉及神经功能状态进行筛查。渗透性泻药是治疗慢性便秘的首选内科药物，而刺激性泻药，则可作为二线治疗选择。
“其实我能感觉到便意，但总感觉被卡着了，肠道无法自行排出粪便。但使用塞肛药物后，问题能迅速得到解决。”徐女士向医生描述道。
长期饱受便秘困扰的她，使用“开塞露”作为通便手段其实是可行的。那么，此次她的发热及下腹痛症状是否与开塞露的使用有关呢？
02
入院检查与初步诊断
入院后，医生为徐女士完善了多项检查。
➤
➤阴道彩超显示：子宫直肠窝与阴道后壁之间存在混合回声团块，性质待定。
➤直肠MRI提示：子宫下段、宫颈后方有异常信号出现。
➤盆腔CT提示：存在密度较高的异物。
面对这一系列检查结果，徐女士感到十分困惑，难道通便药遗留在了盆腔内？是自己操作失误了吗？
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入院时查体显示：患者体温38.3摄氏度，神志清楚但精神倦怠。视诊未见肛周红肿、硬结、肿块、破溃、溢脓等情况，触诊未触及波动感等肛周脓肿表现，指套退出无血染。
结合病史及辅助检查结果，医生首先考虑的是直肠周围脓肿。直肠周围脓肿是指发生于肛门、肛管和直肠周围软组织或周围间隙的急性化脓性感染，脓性渗出物聚集形成脓肿。若为深部脓肿，可能会伴有会阴或腰骶部胀痛；脓肿较大时，会出现发热、寒战、乏力等全身症状。然而，脓肿或开塞露药液的密度影通常并不高，这难以解释盆腔内发现的高密度影病灶。
其次，医生考虑了自发性直肠穿孔的可能性。但该病发病急骤，病情进展迅速，全身症状明显，患者可能在短时间内发展为严重状态甚至死亡，这与徐女士的症状并不相符。
而明确异物的性质及来源对于选择手术方式至关重要。就在这时，患者的丈夫提供了一条关键线索：
“一个星期之前，我爱人去外面的医院做了一个关于便秘的检查，叫做排便造影，不知道有没有影响？”
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03
实验室检查对于明确慢性便秘的病因、类型、严重程度和治疗效果具有重要意义。
对慢性便秘常用的检查方法包括：不透X线标志物法结肠传输试验、结肠压力测定、肛门直肠压力测定、
患者家属所提到的检查正是“排粪造影检查”。
排便造影是评估排便障碍解剖和功能原因的唯一直接测试。它使用透视或核磁共振检查，将造影剂放置在直肠中作为粪便替代物，并在患者排出造影剂时获取图像。通过观察排出障碍，如直肠膨出、肠膨出或肠套叠，以及排出过程中盆底肌肉组织的协调性，医生可以协助找到病因。
据此，医生有理由推测，在完成排粪造影的过程中，可能由于操作不当，导致造影剂外渗入盆腔，进而造成腹膜外直肠穿孔、直肠周围异物存留伴感染。
04
手术方案的选择与实施
真相明朗后，手术方式的选择成为最重要的验证及治疗手段，然而，面临的挑战也不少。难点在于如何更好地修复直肠穿孔、如何彻底清除留存的异物（造影剂）以及如何充分引流。
传统的手术方式包括直肠外引流，主要经会阴、经骶入路进行直肠修补及直肠周围间隙引流；也可以通过腹部进行直肠修补、腹部引流及造瘘。但这些方式创伤大、风险高，且更容易造成肛门功能的丧失。
最终，医生拟定的方案是直肠内引流，借鉴“肛瘘TROPIS手术”原理，经直肠腔内扩创引流，这样做不仅创伤小，还能更好地保护肛门功能。
经过一周的留存和感染，盆腔内的造影剂混合着脓液，呈现浑浊粘稠状态。医生仔细抽吸及冲洗后，留置了
数月后，随访徐女士时，她表示先前的便秘症状居然有所好转。医生推测，这可能是由于直肠粘膜的瘢痕机化等因素，间接改善了其便秘症状。
这一案例也给予相关检查操作人员一定的思考：在进行排粪造影检查前，应充分评估风险；操作中动作应轻柔，随时注意插管角度及患者反应等，以避免造成医源性损伤，徒增患者痛苦。
参考资料：
[1] 中国慢性便秘临床诊断与治疗规范
[2] 慢性便秘检查与评估中国专家共识（2024版）
[3] 2024 ASCRS临床实践指南：慢性便秘的评估和管理
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