作者：王玉伟

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01

胆固醇失控

我正在消化内科医生的办公室里书写会诊意见，一个熟悉的声音从背后传来。

“嘿，老王，帮忙看看这位冠心病患者吧，我现在发起会诊。”

又一次“捎带会诊”，既然来了，那就看呗。

消化科的同事点开了患者的冠脉CT影像。

“冠脉钙化显著，前降支中段中度狭窄，回旋支近段重度狭窄，符合冠心病诊断标准，有必要进行冠脉造影检查。”再看年龄，竟是一位42岁的女性，比我的预期年轻不少，我问道：“她有什么基础疾病，有哪些冠心病危险因素？”

“她有原发性胆汁性胆管炎（PBC），伴有胆汁淤积，胆固醇水平特别高。”同事一边回答，一边调出化验单：

总胆固醇31.2 mmol/L（正常范围3.0-5.7 mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）16.65 mmol/L（正常值＜3.34 mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.41 mmol/L（正常值＞1.04 mmol/L），甘油三酯3.20 mmol/L（正常范围0.56-1.70 mmol/L）。

看到结果的那一刻，我心中一惊——这是我见过最高的胆固醇数值！

02

患者往事

我见到了这位虚弱的患者，长期的高胆固醇不断侵蚀着她的身体，皮肤上可见多处黄色素瘤（图1、图2），那双手完全不像是42岁的人该有的样子！

图1

图2

而她的血管也深受其害，除了冠脉病变，经颅多普勒超声还提示右侧大脑中动脉重度狭窄，右侧椎动脉—基底动脉—右侧大脑后动脉呈现高流速代偿状态；超声同时发现双下肢动脉硬化、多发斑块形成，近心段血流缓慢。

患者轻声讲起了自己的经历。

两年前，她出现皮肤巩膜黄染、尿色加深，之后又感到乏力并伴有皮肤瘙痒，最终被确诊为PBC，同时也查出了“高胆固醇血症”。肝病不断进展，胆固醇也居高不下。

她怎么也想不通：“我又不胖，饮食也一向清淡，怎么会高胆固醇？我也吃过‘辛伐他汀’、‘瑞舒伐他汀’，效果不好先不说，医生还告诉我，以现在的肝脏状况，不适合继续吃他汀，如果不吃药，胆固醇可怎么降？”

03

可以继发

“肝功异常，他汀受限……”我默念着，查看患者肝功，结果全面异常：

谷草转氨酶119.4 U/L（正常范围13-35 U/L），谷丙转氨酶76 U/L（正常范围0-40 U/L），碱性磷酸酶1601 U/L（正常范围35-135 U/L），谷氨酰转肽酶707 U/L（正常范围7-45 U/L），总胆红素163.8 μmol/L（正常范围5-21 μmol/L），直接胆红素88.4 μmol/L（正常范围0-6.8 μmol/L），间接胆红素75.4 μmol/L（正常范围0-14.2 μmol/L），总胆汁酸273.1 μmol/L（正常范围0-10 μmol/L）。

同事说道：“她肝功异常，我们曾考虑过继发于肝病的脂代谢紊乱，但是这么严重的确实罕见。”

确实，PBC、慢性胆汁淤积可以导致独特的高脂血症，其机制在于胆汁排泄障碍。肝脏合成胆固醇的能力并未减弱，但将胆固醇转化为胆汁酸并排出的途径严重受阻；同时，磷脂和胆汁酸在肝内蓄积，形成异常的脂蛋白-X；结果就是总胆固醇显著升高，但高密度脂蛋白胆固醇往往不低甚至偏高，甘油三酯升高则不明显。

患者讲完了自己，又说起家庭的不幸，这絮叨的叙述，为诊断开辟了另一条思路。

04

也是遗传

“大夫，你说这胆固醇高会不会遗传啊？我查出胆固醇高之后，让家人也去查，我弟弟也胆固醇高，只不过没我的厉害；我爸50多岁就脑梗死去世了，好像也是胆固醇高；我的孩子还小，他将来会不会也得病？”她说到这里，泪水已经夺眶而出。

我心里一盘算：“对，确实可以遗传，那叫‘家族性高胆固醇血症（FH）’，你已经符合诊断标准了。”

FH是一种常染色体显性遗传病，主要表现即为LDL-C水平极高、早发动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、黄色瘤及脂性角膜弓，亦可伴有主动脉瓣及主动脉根部钙化，少数可出现主动脉瓣狭窄。

目前国际上尚无统一的FH诊断标准，我国专家共识推荐的筛查与临床诊断流程相对简单（图3），国际上则广泛采用的是荷兰血脂网络标准（DLCN）标准（表1）。当得分大于8分时临床确诊FH，6至8分为FH可能性大，3-5分为可能的FH。

基因检测是FH诊断的金标准，但与临床诊断之间可能存在不一致的情况，专家建议结合基因检测及临床指标进行诊断。

图3 FH筛查与临床诊断流程

表1 诊断FH的DLCN标准

05
治疗之路

按照上述标准，即便她未能进行基因检测，也足以临床诊断FH，除了治疗性生活方式改善外，应立即启动降胆固醇药物治疗（图4）。

图4 FH治疗流程

他汀类药物是FH治疗的基石，不仅可降低血LDL-C水平，还可改善FH患者的预后，建议使用最大耐受剂量的强效他汀。患者目前存在活动性肝损伤，他汀使用受限，若使用必须从极小剂量开始，还要严密监测肝功能。

胆固醇吸收抑制剂如依折麦布，不经过肝细胞P450代谢，对肝功能影响较小，可以应用；PCSK9抑制剂能强力清除LDL-C，可能是她降脂达标的最大希望。

对于药物治疗无法控制、心血管风险极高的HeFH患者，脂蛋白血浆置换是可考虑的选择。虽然能快速清除LDL-C，但属有创治疗、需定期进行。

还有一种治疗能兼顾FH及PBC，那就是肝脏移植，但考虑到供体来源、手术费用、围术期管理、合并症治疗……

我敲击键盘留下会诊意见，下笔千言也写不出一个完整的“难”字。

06
双重打击

走在回科室的路上，我内心愈发沉重。

FH患者终生受累于高水平LDL-C的困扰，早筛查、早治疗可以降低FH患者早发ASCVD的风险、改善存活率，但患者早已出现冠状动脉重度狭窄等血管病变；PBC不但加重了脂代谢紊乱，还造成了肝功能异常，他汀使用受限。

在这双重打击之下，患者的未来之路，注定布满荆棘。

参考文献：

[1] 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化及冠心病学组,中华心血管病杂志编辑委员会.家族性高胆固醇血症筛查与诊治中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2018,46(02):99-103.

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