百家争鸣丨Ph+ B-ALL患者巩固治疗后未达CMR是否应接受allo-HSCT？
2026-01-24
在费城染色体阳性B细胞急性淋巴细胞白血病（Ph+B-ALL）的临床诊疗中，巩固治疗后未达到完全分子学缓解（CMR）的患者，后续是否应接受异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）一直是学界争议的核心议题。一方面，allo-HSCT作为传统根治性治疗手段，在降低复发风险、改善长期预后方面具有不可替代的优势；另一方面，随着双特异性抗体等新药的突破性进展，以及MRD监测技术的精准化，临床对“未达CMR”的评估维度不断丰富，治疗决策也更趋个体化。
本期“百家争鸣”栏目特邀山东大学齐鲁医院侯明教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院王瑾教授、航天中心医院王静波教授，围绕“Ph+B-ALL患者巩固治疗后未达CMR是否应接受allo-HSCT？”这一关键问题展开深度探讨。
这一观点在过去的临床实践中确实成立，但随着诊疗技术的快速发展，如今已并非绝对结论。近年来，双特异性抗体在Ph+ALL领域取得了突破性进展，为这类患者提供了全新的治疗选择。
目前已有多款针对不同靶点的双特异性抗体获批或进入临床应用阶段，单药治疗或序贯双特异性抗体治疗方案，能够精准靶向白血病细胞，有效清除体内残留病灶，使部分患者的微小残留病（MRD）达到阴性水平，实现深度缓解。这一治疗模式不仅为患者带来了更高的缓解率，同时避免了allo-HSCT带来的移植相关并发症、移植物抗宿主病等风险，显著提升了患者的治疗耐受性和生活质量。
随着双特异性抗体的不断迭代、联合治疗方案的优化以及临床证据的积累，未来双特异性抗体治疗极有可能部分甚至全面取代allo-HSCT，成为Ph+ALL患者在特定治疗阶段的优选方案，为这类患者的治疗带来革命性的改变。
针对这一问题，我们需从评估时间、检测方法及临床决策三个层面综合判断。目前国内外数据均证实，治疗后3个月是评估BCR::ABL+ALL 残留病灶MRD的最佳时间窗。
传统CMR评估以PCR检测BCR::ABL转录本为主，由于多系累及的现象，单一PCR方法检测存在局限性。部分患者会出现BCR::ABL持续阳性，但流式、IG/TCR重排或NGS检测阴性的结果不一致情况，因此推荐至少采用两种方法联合监测。其中NGS灵敏度可达10⁻⁶，若结果阴性，提示 BCR::ABL阳性可能为假阳性；无NGS条件时，可以联合应用多色流式检测方法。
若3个月评估时，BCR::ABL与流式检测结果均为阳性，提示患者复发风险高，建议调整治疗策略，积极清除白血病残留病灶，有条件者可行allo-HSCT以达到根治目的；若多次PCR检查BCR::ABL阳性，但流式和NGS IG/TCR重排检测结果阴性，可能为多系累及导致的结果分离现象，可采取动态监测策略。
临床证实，同时应用PCR、流式和NGS IG/TCR重排等多种方法监测模式，能更精准判断CMR质量，为移植决策提供依据。同时，患者诊断时的高白细胞计数、IKZF1 plus分子亚型等基线特征，也需纳入移植决策的综合评估。
对于Ph+ALL患者，巩固治疗后的疗效评估是后续治疗决策的核心依据。若经规范巩固治疗后，患者未达到CMR这一深度缓解标准，应优先推荐行allo-HSCT。
在临床实践中，我们的治疗决策并非仅局限于骨髓层面的CMR评估，髓外病变的筛查与评估同样是不可或缺的关键维度。即使患者骨髓形态学及分子学检测达到CMR标准，若合并髓外浸润病灶，仍需积极推荐allo-HSCT。常见的髓外病变包括中枢神经系统白血病（CNSL），这是Ph+ALL最常见的髓外复发部位，也是影响患者预后的重要危险因素；此外，乳腺、骨骼、皮下软组织、纵隔、腹膜后等部位的髓外浸润，同样提示疾病具有更高的侵袭性和复发潜能。
这一治疗策略符合当前Ph+ALL的诊疗规范，也是我们临床实践中的常规处理原则。
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