世界卫生组织发布的2024年全球肝炎报告显示，2022年全球HBV感染者约2.54亿人。HBV感染是导致相关肝病发病和死亡的主要原因之一。围产期或儿童期感染更易发展为慢性乙型肝炎（CHB），而成人感染多呈急性。世界卫生组织及我国专家共识均建议对儿童HBV感染者尽早抗病毒治疗。

肝组织中HBsAg和HBcAg的表达特征可能与血清学、组织学特征及疾病进展相关。鉴于肝活检属有创检查，临床应用较为局限。同时，目前缺乏标准化的肝内HBV抗原评估体系。本研究通过图像分析对比肝活检确诊的CHB儿童与成人患者HBV抗原表达差异，分析其与血清学指标的关系，为儿童CHB临床诊疗提供理论依据。 

1资料与方法

1.1   研究对象

纳入2013年1月—2023年12月于中国人民解放军总医院第五医学中心接受肝穿刺活检确诊为CHB的患者。研究对象按年龄分为儿童组和成人组，其中儿童组又分为<5岁和5～18岁2个亚组。纳入标准：（1）参照《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》诊断标准，诊断为CHB；（2）进行肝组织活检；（3）临床资料完整。排除标准：（1）合并其他类型病毒感染；（2）合并遗传性、药物性、自身免疫性、酒精性肝炎等其他类型肝脏疾病；（3）合并其他系统恶性肿瘤或多器官功能障碍；（4）CHB进展至肝硬化或肝癌。

1.2   资料收集

收集患者年龄、性别等人口学资料，HBV表面抗原定量（qHBsAg）、抗-HBs、HBeAg、HBV DNA等病毒学指标，以及ALT、AST、TBil等血清生化指标。参考中国儿童临床常用生化检验项目参考区间，将ALT升高范围设定为：1岁～<2岁：>42 U/L；2岁～<13岁：>30 U/L；13岁～18岁：>43 U/L（男性）、>29 U/L（女性）；>18岁：>40 U/L。根据Scheuer评分系统评估肝组织炎症活动度（G0～G4）和纤维化程度（S0～S4），将中重度以上炎症（≥G2）和/或纤维化（≥S2）定义为显著肝损伤。 

1.3   免疫组化检查

采用免疫过氧化物酶染色法检测肝组织中的HBsAg和HBcAg表达，观察其分布特征并进行分组。HBsAg和HBcAg阳性病例根据染色部位进行模式分组，使用NIS-Elements采集图像后，应用Image J软件定量分析染色面积（0，<5%，5%～20%，>20%）和强度（无染色，浅黄色，棕黄色，深褐色）。以HBsAg为例，具体染色强度标准见图1。

注： a，无染色（阴性）；b，浅黄色；c，棕黄色；d，深褐色。

图1  免疫组化染色检测HBsAg的染色着色情况（×400）

1.4   自然病程分期

根据中国《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》标准，依据HBeAg状态、血清HBV DNA水平、ALT及肝脏病理学结果，将患者分为5期：HBeAg阳性慢性HBV感染、HBeAg阳性CHB、HBeAg阴性慢性HBV感染、HBeAg阴性CHB和不确定期。 

2结果

2.1   一般资料

共纳入257例CHB患者，男154例（59.92%），女103例（40.08%），年龄11.00（4.00～34.00）岁。其中儿童（≤18岁）患者162例，成人（>18岁）患者95例，年龄分别为5.00（3.00～9.25）岁、（38.21±9.10）岁；162例儿童患者中<5岁76例，5～18岁86例，年龄分别为3.00（2.00～3.00）岁、9.00（6.00～13.25）岁。HBV感染自然病程分期中，HBeAg阳性慢性HBV感染5例（1.95%）、HBeAg阳性CHB 104例（40.47%）、HBeAg阴性慢性HBV感染4例（1.56%）、HBeAg阴性CHB 46例（17.90%）、不确定期98例（38.13%）（HBeAg阳性66例，阴性32例），CHB期（HBeAg阳性CHB+HBeAg阴性CHB）患者占比最高，这可能与CHB患者ALT水平升高、临床症状显著，从而更易主动就医有关。 

2.2   CHB患者病毒学、血清学以及组织学特征

68.09%的患者为HBeAg阳性（HBeAg阳性慢性HBV感染5例，HBeAg阳性CHB 104例，不确定期HBeAg阳性66例），HBV DNA水平分布广泛（<20 IU/mL～>10⁸IU/mL）。血清学检测显示，75.88%的患者存在ALT水平升高；组织学评估表明，62.26%的患者呈现明显炎症坏死（≥G2），53.70%患者存在显著纤维化（≥S2）；免疫组化结果显示，HBsAg阳性率为91.44%，HBcAg阳性率为58.37%（表1）。

2.3   HBsAg染色

2.3.1   CHB患者肝组织内HBsAg表达特征

HBsAg免疫组化检测结果显示，儿童组阳性率为91.98%（149/162），成人组阳性率为90.53%（86/95）。儿童组不同年龄段以及不同HBeAg状态患者的HBsAg表达模式、面积和强度构成比均存在统计学差异（P值均<0.05），成人组构成比同样具有这种差异性（P值均<0.05）（表2～4）。

2.3.2   肝组织内HBsAg表达特征与血清学和组织学指标的相关性

<5岁组中，HBsAg染色面积与抗-HBs、HBeAg呈显著负相关（P值均<0.05），与ALT、AST呈显著正相关（P值均<0.05）；HBsAg染色强度与qHBsAg呈显著正相关（P<0.05），与抗-HBs呈显著负相关（P<0.05）。5～18岁组中，HBsAg染色面积和强度与各指标间均无相关性（P值均>0.05）。儿童组中，HBsAg染色面积与抗-HBs、HBeAg均呈负相关（P值均<0.05）；HBsAg染色强度与qHBsAg呈正相关（P<0.05），与抗-HBs呈负相关（P<0.05）。成人组中，HBsAg染色面积与ALT、AST和肝组织炎症活动度均呈正相关（P值均<0.05）；HBsAg染色强度与qHBsAg、HBeAg、HBV DNA均呈正相关（P值均<0.05），与肝脏炎症活动度和肝纤维化程度均呈负相关（P值均<0.05）（表5）。

2.4   HBcAg染色

2.4.1   CHB患者肝组织内HBcAg表达特征

结果显示，HBcAg表达模式仅在HBeAg阴性儿童组中表现出统计学差异（P<0.001），或可说明在儿童时期HBcAg表达模式受HBeAg状态影响（表6）。此外，儿童组不同年龄段以及不同HBeAg状态患者的肝组织中HBcAg表达面积和强度构成比均存在显著统计学差异（P值均<0.05），成人组构成比同样具有这种差异（P值均<0.001）。同一组内，不同HBcAg表达面积和强度的CHB患者分布存在显著异质性（表7～8）。

2.4.2   肝组织内HBcAg表达特征与血清学和组织学指标的相关性

在<5岁组中，HBcAg的染色面积与qHBsAg、HBV DNA水平呈正相关（P值均<0.05）；HBcAg的染色强度与HBV DNA呈显著正相关（P<0.001）。在5～18岁组中，HBcAg的染色面积和强度与qHBsAg、HBeAg及HBV DNA水平均呈正相关（P值均<0.05）。儿童组中，HBcAg的染色面积与qHBsAg、HBeAg及HBV DNA水平呈正相关（P值均<0.05）；HBcAg的染色强度与qHBsAg、HBV DNA水平呈正相关（P值均<0.05）。成人组中，HBcAg的染色面积和强度与qHBsAg、HBeAg及HBV DNA水平均呈显著正相关（P值均<0.001），HBcAg的染色面积与血清中ALT水平也存在正相关性（P=0.043）（表9）。

3讨论

儿童CHB病理学改变与成人有一定差异，非活动期儿童CHB患者肝组织内易见HBsAg过表达，炎症坏死缺乏或轻微；活动期儿童CHB患者通常炎症坏死与纤维化夹杂；少数病儿可呈现显著或进展期肝纤维化，甚至肝硬化。

本研究结果显示，儿童与成人CHB患者的肝组织HBsAg染色强度均与血清qHBsAg水平呈正相关，印证了肝内HBsAg表达与病毒血症的关联性。值得注意的是，在儿童（尤其是<5岁亚组）中观察到以下特征性表现：（1）血清抗-HBs与肝内HBsAg表达面积和强度均呈负相关，提示抗-HBs可能通过中和作用抑制HBsAg表达；（2）肝内HBsAg表达面积与血清HBeAg水平呈负相关，可能与儿童以cccDNA主导的病毒复制模式有关——高效的HBsAg分泌导致肝内滞留减少，表现为免疫组化染色减弱而血清HBeAg升高。此外，成人组HBsAg染色强度与肝脏炎症/纤维化程度均呈负相关，符合既往报道的“低HBsAg水平伴显著肝损伤”现象，而儿童因肝再生能力强、纤维化轻微，未出现此类关联。这些发现为CHB的年龄分层管理提供了依据。对于肝穿刺接受度低的儿童患者，可通过血清学标志物（如qHBsAg、HBeAg）替代肝活检评估病情，从而尽早启动治疗。

本研究表明，肝组织HBcAg表达是评估HBV复制活性的可靠组织学指标，其染色强度与血清HBV DNA、qHBsAg及HBeAg水平（5～18岁儿童及成人组）均呈显著正相关。这一发现不仅验证了HBcAg表达与病毒复制的关联性，更提示通过监测血清病毒学标志物（HBV DNA/qHBsAg/HBeAg）可有效评估病毒复制状态，从而为减少肝穿刺活检频率提供重要依据，尤其适用于需长期动态监测的儿童患者。 

综上，儿童CHB患者具有独特的病理-病毒学特征，<5岁组的特征尤为显著。动态观察血清学标志物有望减少肝穿刺活检频率，并进一步建立血清学评估预测模型，为儿童CHB患者的精准诊断、免疫分期及治疗时机选择提供重要依据。

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