德曲妥珠单抗（T-DXd）作为一种靶向人表皮生长因子受体2（HER2）的抗体偶联药物，基于DESTINY-Breast系列研究已在多个国家或地区获批相应适应证。随着其临床应用日益广泛，T-DXd所引起的间质性肺病（ILD）的规范管理亦引起高度重视。目前研究显示，T-DXd相关ILD多为低级别，通过早期准确诊断、有效管理、密切监测以及及时使用糖皮质激素，可在多学科协作框架下得到良好管理。本文旨在基于最新临床实践与试验证据，提供T-DXd相关ILD的全流程管理指南，涵盖患者筛选、影像学与病理学特征、系统性监测及分级处理策略。

T-DXd相关ILD的流行病学

在DESTINY系列临床试验中，T-DXd相关ILD的发生率具有一定差异。DESTINY-Breast01研究中，任何级别ILD发生率为15.8%，其中2.7%为5级事件；DESTINY-Breast02中为10.5%，其中88.1%为1-2级；DESTINY-Breast03中为15.2%，未见4-5级病例；而在HER2低表达的DESTINY-Breast04中，ILD发生率为12.1%，包括1.3%的3-4级和0.8%的5级事件。值得注意的是，ILD中位发生时间为5.6个月，97%的病例在治疗第一年内出现。

ILD风险因素评估

在计划使用T-DXd治疗前，临床医生应对患者进行全面的ILD风险评估，包括询问患者的既往史、药物使用情况等。目前潜在的风险因素包括：

• 种族：与非日本人群相比，日本人群ILD发生率较高（24.4% vs 11%），可能与遗传易感性有关；

• 剂量：高于标准剂量5.4 mg/kg（每3周一次）的治疗可能增加ILD风险；

• 临床特征：高龄、基线时血氧饱和度＜95%、基线时中重度肾功能不全、吸烟史、合并肺部疾病（如COPD、哮喘）、既往肺部手术史、风湿或自身免疫性疾病等。

尽管存在上述风险因素，但目前尚无明确禁忌症，建议对高风险患者加强监测。对于具有高危因素的患者，在T-DXd治疗期间疑似或诊断1级ILD时，可能需要糖皮质激素治疗。

ILD影像学特征

影像学技术，特别是高分辨率CT在ILD监测和诊断中发挥着至关重要的作用。药物相关ILD在影像学上主要表现可分为不同的模式，包括机化性肺炎模式、非特异性间质性肺炎模式、过敏性肺炎模式、弥漫性肺泡损伤模式等。准确识别这些特征对于早期诊断和鉴别诊断具有重要意义。

T-DXd治疗期间的ILD监测与诊断

在治疗前医务人员应告知患者可能发生ILD的风险和及时报告ILD症状的必要性，并指导患者识别咳嗽、发热、胸痛、活动后气促、血氧下降等ILD相关症状，建立及时报告机制。

在开始T-DXd治疗后，建议定期对患者进行监测，于每次随访/就诊时进行询问和体格检查，同时需进行相关影像学检查及实验室检查等：

• 影像学检查：高分辨率CT是诊断与评估T-DXd相关ILD的主要工具，建议每9-12周进行胸部高分辨率CT检查，出现新发或加重呼吸道症状时立即行CT评估；

• 肺功能检查：包括肺活量与一氧化碳弥散功能（DLCO）；

• 实验室检查：血常规、动脉血气、肝肾功能、炎症指标、KL-6、SP-A、SP-D等。

诊断T-DXd相关ILD需综合新发肺部阴影、症状与用药时间关系，并排除如肺栓塞、放射性肺炎等其他病因。如诊断不明或病情无改善，可考虑支气管肺泡灌洗、经支气管肺活检以排除感染、肺泡出血或肿瘤肺转移。

ILD分级管理策略

未来展望

目前尚无可靠生物标志物可预测T-DXd相关ILD的发生与严重程度。未来研究方向包括多个方面：开发如eNose呼气分析、明确可预测ILD的生物标志物等；探索数字健康工具如便携式血氧监测在早期识别中的作用；建立基于人工智能的影像辅助诊断系统，通过深度学习技术构建支持性参考胸部CT图像检索系统，帮助医生进行鉴别诊断；研究未完全缓解患者中T-DXd再挑战的安全性，特别是探讨无症状但未完全缓解至0级的可行性。这些研究方向的推进将有助于进一步提高T-DXd相关ILD的管理水平。

结论

T-DXd在乳腺癌治疗中具有重要地位，其相关ILD虽为潜在严重不良事件，但通过多学科协作、早期识别、规范分级管理与患者教育，多数患者可实现可控结局。目前尚无明确的指南来管理可能更容易发生严重ILD的高风险患者，也不清楚特定的风险因素是否真正导致发生高级别ILD的更高风险。因此，在这些患者群体中，在T-DXd治疗前和治疗期间测试预测性生物标志物可能是谨慎的做法。未来需进一步探索高风险患者的识别策略与个体化治疗路径，以优化T-DXd在广泛人群中的治疗指数。通过持续的研究努力，包括识别预测性生物标志物、实施数字健康工具和改进管理策略，将有助于提高T-DXd诱导的ILD的诊断和管理水平，最终改善患者的治疗结果。