前言

通常情况下，白细胞和中性粒细胞会在细菌感染时不同程度地升高。然而，血液系统疾病、实体肿瘤、血管炎、成人Still病，以及使用肾上腺皮质激素等多种非感染因素也可能导致白细胞和中性粒细胞的升高。此外，生理性因素如新生儿期、月经期、妊娠期、分娩以及情绪波动等，也会引起这些细胞数量的增加^[1]。

细菌感染时，血清 CRP 通常会呈现中等至较高程度升高，其中80%的患者CRP超过 100 mg/L，88%- 94%的患者超过 50 mg/L^[2-3]。病毒感染时，CRP水平通常保持正常或轻度升高。定量测定脑脊液及其他浆膜腔积液中的 CRP 水平亦可对脑膜炎和浆膜腔炎症的鉴别诊断有一定帮助。然而，CRP的特异性特异性较低，在许多非感染性疾病如外伤、手术、心肌梗死、恶性肿瘤，特别是自身免疫性疾病时也可显著升高。

美国疾病控制与预防中心（CDC）对1735例成人社区获得性肺炎患者的研究结果显示，典型的细菌性肺炎PCT水平显著高于病毒性肺炎及其他病原体感染者。研究采用0.25 μg/L作为诊断阈值，用于鉴别细菌感染与非细菌感染，其阴性预测值达到92.4%^[4]。

小结：综合上述研究共识及患者感染相关性生物指标，该患者非感染发热可能性较大。

2022版《中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》推荐感染和定植的鉴别要点：（1）阳性结果是否来自合格的呼吸道标本；（2）是否具有铜绿假单胞菌（PA）感染的高危因素；（3）是否存在明确的下呼吸道感染诊断；（4）PA出现的时间是否与下呼吸道感染发生或病情加重的时间相符合；（5）病情加重是否能够排除其他原因；（6）是否下呼吸道标本多次分离到PA，且未被经验性治疗所覆盖；（7）使用敏感药物抗 PA治疗是否有效。

小结：管该患者的痰培养呈阳性且具有PA感染的高危因素，但目前下呼吸道感染的诊断依据尚不足够。呼吸道标本仅在一次检测中分离出PA，且不能排除取样过程中的不规范因素。此外，使用敏感抗菌药物治疗多日后疗效仍不明显。综合评估后，考虑该患者痰培养中的多重耐药（MRD）铜绿假单胞菌可能是定植菌或标本污染的结果。

肿瘤性发热患者的临床表现缺乏特异性，且无特异性的血清学标志物，其诊断缺乏金标准，常采用排除性诊断。需要结合临床病史、体格检查、适当的实验室检查以及影像学检查综合分析后，与感染性发热、药物性发热以及自身免疫性疾病等相鉴别，尤其需要排除感染引起的发热后确定肿瘤性发热的诊断。

中国肿瘤临床刊文《肿瘤性发热的诊治进展》推荐诊断标准：（1）每天至少1次体温超过37.8℃；（2）发热持续2周以上；（3）体格检查、实验室检查和影像学检查缺乏感染证据；（4）经验性抗生素治疗至少7天仍发热；（5）在接受萘普生治疗时保持正常体温，通过萘普生试验及时、完全退热，同时应排除感染性发热、药物性发热、过敏反应、输血反应等。      

小结：患者的临床表现符合肿瘤热的诊断标准：其发热体温和持续时间与临床肿瘤热的特征相符。通过体格检查、实验室检测和影像学检查均未发现明确的感染证据。此外，患者的萘普生实验结果为阳性，并且经过超过7天的抗生素治疗后，发热情况未见好转。在发热之前，患者未使用任何药物或接受输血，血象检查也未提示过敏反应。这些因素均支持肿瘤热的诊断。

参考文献：

[1]感染相关性生物指标临床意义解读专家共识“ 中华结核呼吸杂志2017年4月第40卷第4期

[2]Vanderschueren S,Deeren D, Knockaert DC,et al. Extremelyelevated C-reactive protein[J]. Eur J Intem Med, 2006,17(6):430-433.

[3]Le Gall C,Désidéri-Vaillant C, Nicolas X. Significations ofextremely elevated C-reactive protein : about 9l cases in a Frenchhospital center[J]. Pathol Biol( Paris),2011 ,59(6):319-320.DOI:10.1016/i.patbio.2010.03.003.

[4]Self WH, Balk RA, Grijalva CG, et al. Procalcitonin as a marker[18]of etiology in adults hospitalized with community-acquiredpneumonial1. Clin Infect Dis, 2017,65(2):183-190.DOL:10.1093/cid/cix3 17.

[5]中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识 中华结核和呼吸杂志 2022 年8 月第 45 卷第 8 期 Chin J Tuberc Respir Dis, August 2022, Vol. 45, No. 8

[6]陈衍智.肿瘤性发热的诊治进展[J].中国肿瘤临床,2012,39(6):355-357.DOI:10.3969/j.issn.1000-8179.2012.06.015.

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