作者：袁庆庆，操德智，深圳市儿童医院
癫痫具有发作性、短暂性、重复性等特点，是儿童最常见的神经系统疾病之一。据统计，全球有大约5 000 万癫痫患者，超过1 000 万为儿童患者，婴儿期的发病率最高。频繁的癫痫发作可导致发育倒退，虽然抗癫痫发作药物（anti-seizure medications，ASMs）治疗是目前控致癫痫的主要方法，但约30% 的患者对药物治疗无效。对于这部分患者来说，手术是最有效的治疗方法。
有效的癫痫手术可改善癫痫患儿的认知、发育，从而提高生活质量。然而，手术后停药复发成为了困扰儿童癫痫患者的一个严重问题。需要引起临床医生的高度重视。
1. 儿童癫痫的手术方式
约2/3 癫痫患者在经过药物治疗后可实现癫痫无发作，但仍有一部分药物
1.1 切除/离断性手术
切除/离断性手术是儿童癫痫手术最常用的方法。包括脑叶或多脑叶切除/离断、大脑半球切除/离断、病灶切除等，切除性手术是在准确定位致痫灶后对其彻底切除，离断性手术则是切断异常放电的途径。当致痫灶涉及多个脑叶，手术需要选择多脑叶切除/离断或大脑半球切除/离断，大脑半球切除术是将致痫灶单侧的大脑半球皮质完全或次全切除，分为经典的大脑半球切除术、功能性大脑半球切除术和改良式大脑半球切除术等，多用于皮质发育不良、单侧巨脑回畸形、Sturge-Weber 综合征和Rasmussen
病灶切除多用于局灶性皮质发育不良（focal cortical dysplasia，FCD）、肿瘤、
1.2 姑息性手术
对于弥漫性和多灶性药物难治性癫痫患儿，不能行根治性手术时，可考虑胼胝体切开术（corpus callosotomy，CC）或
VNS 植入脉冲发生器间断释放电流刺激迷走神经，促进中枢抑制性神经递质的增加，还能使大脑皮质脑电活动去同步化、改变脑组织血流量，从而减少癫痫发作，多用于特发性全面性癫痫。一项meta 分析研究，纳入58 项1 742 例患者，旨在分析CC 后癫痫发作的结果，其中术后完全无发作的比率为18.8%，术后无跌倒发作的比率为55.3%。VNS 可使大约50 % 的患者癫痫发作频率降低50% 以上，其不良反应较CC 多，但程度较CC轻，多为感染、声音嘶哑、声带麻痹、
CC在减少癫痫发作频率方面较VNS 更有效，且并发症（如裂脑综合征等）发生率较低。Lancman等分析了CC 与VNS 治疗LGS 后的癫痫发作减少率，结果发现CC 治疗后约80%LGS 患者失
1.3 局部毁损术
随着立体定向
EZ 越局限，SEEG- RFTC 效果越好，对于不能手术切除的FCD、下丘脑错构瘤等病因的药物难治性癫痫可考虑行SEEG- RFTC。SEEG- RFTC 的选择降低了开颅手术的比例，且某种程度上改善了有手术禁忌证病例的发作情况。
2. 手术后停药复发现状
手术治疗控制癫痫无发作后需要进一步考虑停药问题。停用ASMs 不仅可以减少药物不良反应，对癫痫儿童生长发育、认知功能、生活质量等均有改善。一项欧洲15 个中心开展的回顾性研究，纳入接受手术、术后随访至少1 年、术后无发作开始减少ASMs 的766 例儿童患者（<18 岁），该项研究收集到其中301 例患者术前术后社会心理评估时的IQ 评分，旨在评估停用ASMs 对术后
停药需要面临复发的风险。多项研究报道癫痫手术患者减停ASMs 后癫痫的复发率为19.2%～41.5%。一项大型meta 分析研究，纳入45 项仅接受药物治疗的研究（ n=7 082）和6 项接受手术治疗的研究（n=1 172），旨在比较两组患者在减停ASMs 后不同时间间隔的复发率，研究结果表示在所有时间点，药物治疗组和手术治疗组间均无显著性差异，但手术治疗组平均复发率较低（长期累积复发率29%vs.34%）。Rathore 等通过一项前瞻性研究发现前颞叶切除术后停用ASMs 后癫痫复发率为24.8%，但其中92.3% 在重新使用ASMs 后无癫痫发作。
在颞外癫痫切除术后，只有少数患者可以成功停用ASMs。1/3 的复发患者在重新使用ASMs 后未能恢复癫痫控制。由此可见，大部分手术治疗癫痫患者在无发作后可停药ASMs，且停用ASMs 后预后良好，多数复发患者在重新使用ASMs 后可以再次实现无发作。由于复发情况个体化差异较大，临床医生做停药决策前应谨慎评估患者病情。
3. 手术治疗停药后的复发危险因素
长期使用ASMs 带来的副作用，手术后继续ASMs 治疗的高成本，以及患者扮演的长期“患者角色”等促使家属和患者在实现癫痫无发作后迫切希望停用药物治疗。他们通常认为只有停药ASMs 才算彻底治愈。手术后减少或停用ASMs可能不会改变长期预后，但减少或停用ASMs 可能会在随后的1～2 年内增加癫痫复发的风险。
不同研究所报道的预测因素均不同，所有的研究中，并没有发现一致的预测因素，且对于大多数研究的预测因素，其结果甚至是矛盾的。不少研究发现，EZ 切除不完全、术后脑电图异常是手术后停药癫痫复发的独立预测因素。而癫痫的持续时间、癫痫发作频率、手术时ASMs 的种类、
3.1 致痫灶的处理不完全
研究发现，EZ 的完全切除是术后无癫痫发作的独立影响因素。癫痫手术后残留的致痫灶会增加患者手术后早期复发的风险，致痫灶的切除不完全是手术后停用ASMs 后癫痫复发的危险因素，Choi 等对癫痫切除性手术的FCD 患儿术后随访2 年，分析术后停用ASMs 后癫痫复发率和癫痫复发的预测因素，这项回顾性研究的结果表明致痫灶的切除不完全是停用ASMs 后癫痫复发的独立预测因素。
国外的一项meta 分析在对37 项已有的关于FCD 手术治疗的研究进行二次分析后同样有次结果。因此，临床医生在对致痫灶处理不完全的患者进行术后的诊疗过程中，需要谨慎停用ASMs，停药前采取一些措施来降低停药后癫痫复发的风险。
3.2 术后脑电图异常
脑电图是癫痫患者随诊评估病情最常用的辅助检查，其异常结果对癫痫活动有重要意义。Choi等研究了FCD 患者手术治疗后停用ASMs 后的癫痫复发情况，通过多因素分析发现术后脑电图异常是癫痫复发的危险因素。而有关颞外癫痫切除术患者停药后癫痫复发的回顾性研究也证实了术后脑电图异常是癫痫复发的危险因素。对复发更有意义的异常脑电图主要是指有癫痫样放电。术后脑电图发作间期癫痫样放电会增加癫痫复发的风险，也可能提示手术切除致痫灶的不完全。对于术后脑电图存在癫痫样放电的患者，需要更加谨慎的做出停药决策。
3.3 术后停药过早
一项回顾性研究发现，颞叶癫痫手术后没有先兆且无癫痫发作时间≥1 年是停用ASMs 的前提。许多研究表明术后早期停药可能会增加癫痫复发的风险，且停药后的癫痫复发往往更难以用药物控制。Lachhwani 等回顾性分析了97 例接受癫痫手术且术后6 个月内无癫痫发作的患者，评估其停药与癫痫复发的相关性，研究发现与癫痫手术后>6 个月停药相比，<6 个月停药与癫痫复发有明显相关性（P=0.003）。也有研究表明，早期停止药物治疗不会影响长期的发作结果，但可以更快的暴露手术的不完全成功，识别需要持续药物治疗的儿童。总的来说，停药时间的早晚并不影响停药后的长期结局，但可以用早期停药来识别手术后需要持续药物治疗的儿童，避免不需要药物治疗儿童因长期服药所致的不良后果。
3.4 癫痫的病因
近年来，随着神经影像学和电生理技术的进步，我们对癫痫病因的认识也不断深入，根据国际抗癫痫联盟的最新分类，癫痫病因可分为结构性、遗传性、免疫学、感染性、代谢性和不明原因，儿童癫痫较常见的病因为结构性及遗传性，其中结构性病因如FCD、海马硬化、肿瘤、血管畸形等所致癫痫其手术后停药后复发的风险也有所不同。其中，FCD 患者停药后相对其他患者更容易复发，FCD是术后停药后癫痫复发的危险因素。另外，在儿童癫痫中遗传因素也占有很大比例，某些基因突变也是复发的风险因素，如SCN1A、TSC 基因突变所致的癫痫术后更难实现无发作。
3.5 癫痫综合征
癫痫综合征也影响着手术后停药后的复发，一项研究（ n = 7 7 ）发现，诊断为
3.6 其他因素及预测模型
手术年龄较大，癫痫病程长、停药前有癫痫复发等也可能在手术治疗停药后影响癫痫复发。针对手术治疗停药后复发问题，临床医生应该谨慎停药，可以借助预测模型初步判断停药复发的风险，现有的较成熟的儿童癫痫手术后停药复发预测模型是Lamberink 等在2018 年建立的用于个体化预测儿童癫痫手术后停用ASMs 后癫痫复发的风险。通过回顾分析了2000 年— 2008 年在欧洲15 个癫痫中心接受癫痫手术的 766 例儿童癫痫患者，采用逆向选择法选取最强预测因子，建立预测模型，该模型可用于预测癫痫手术后2 年和5 年的复发风险以及癫痫手术后长期无癫痫发作的概率。
预测癫痫手术后2 年和5 年的复发风险的因素为：停用ASMs 时的年龄、ASMs 减量的时间、术前MRI、术后脑电图、病灶切除的完全性。预测癫痫手术后长期无癫痫发作的因素有：术前癫痫每天发作的频率、手术时ASMs 的数量、病灶切除的完全性。恰当的应用临床预测模型，可以大致判断患者的复发风险，从而指导临床停药决策。
4. 手术后停药时机
关于儿童癫痫患者手术后是否停药，多久停药，停药时机等一直存在争议，没有明确指南规范停药时机。癫痫患者至少10 年没有癫痫发作，且至少近5 年没有使用ASMs，才能认为癫痫已经痊愈（癫痫不再发）。因此，停药后长期无发作是判断癫痫是否痊愈（根治）的前提。2021 年美国神经病学学会指南推荐（B 级），对于儿童癫痫患者，至少18～24 个月无癫痫发作，若复查的脑电图没有癫痫样放电，可在医生和监护人一致同意的情况下考虑停药。
对于癫痫术后完全无发作的病例，临床医生通常选择在癫痫手术后无癫痫发作1～2 年后停用ASMs。一项儿童癫痫手术后早期（6 个月）停药相关的回顾性研究，纳入了145 例患儿，中位随访时间为40 个月。99 例（68.3%）患儿术后尝试早期减药，其中87 例（60.0%）患儿在减药期间保持脑电图正常，并在术后6～58 个月［平均（13.2±9.1）个月］停药。9 例（9.1%）患儿在ASMs 减少期出现癫痫复发，10 例（11.5%）患儿在ASMs 停止后出现复发。分析结果提示在癫痫手术后达到6 个月无癫痫发作且脑电图没有癫痫样放电的儿童患者停药是可行和安全的。由于不同癫痫患者在临床特征、脑电图、影像学及致痫灶病理类型等方面的差异，停药决策也应该个性化处理。
5. 小结与展望
约1/3 癫痫患者对药物治疗无效，手术治疗是其可以选择的控制癫痫发作的最有效的手段。儿童大脑可塑性较成人良好，由于儿童大脑发育不成熟，其受ASMs 的影响较成人明显，已有研究表明手术越早预后越好，因此，针对患有难治性癫痫的儿童应该尽早进行专业的评估，可以手术的尽早手术，避免长期癫痫发作以及使用ASMs 所导致的不良后果。
手术后停药复发是儿童癫痫患者面临的一个严重问题，需要引起临床医生的高度重视。针对手术后停药复发的问题，对于具有致痫灶切除不完全、术后脑电图异常等术后停药复发危险因素的患者，临床医生可以采取一些措施来进行预防和治疗。应该进一步探讨手术后停药复发的机制，寻找更有效的预防和治疗方法，为儿童癫痫患者的临床治疗提供更多的参考依据。
来源：袁庆庆,操德智.儿童癫痫手术后停药复发的风险研究进展[J].癫痫杂志,2025,11(02):144-148.
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