付蓉教授：AA/MDS患者PNH克隆演变 | 中华医学会第十九届红细胞疾病（贫血）大会_PNH克隆

付蓉教授：AA/MDS患者PNH克隆演变 | 中华医学会第十九届红细胞疾病（贫血）大会

2024-04-06 来源：医脉通

关键词： PNH克隆

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付蓉

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由中华医学会、中华医学会血液学分会主办，广州市医学会承办，广州市第一人民医院、兰州大学第二医院协办的中华医学会第19届红细胞疾病（贫血）大会于2024年3月29-30日在广州市举行。会上，天津医科大学总医院付蓉教授以“AA/MDS患者PNH克隆演变”为题进行了报告，医脉通特将主要内容整理如下，以飨读者。

PNH克隆在人群及各骨髓衰竭症中的检出率

付蓉教授首先介绍了PNH克隆在人群中的检出率以及在获得性骨髓造血衰竭（BMF）综合征中的分布情况。一项基于人群的回顾性研究分析了2004-2018年英国PNH的发病率和流行率，结果显示，PNH克隆检出率为0.35/100万每年，PNH患病率为3.81/10万，其中88%的患者合并再生障碍性贫血（AA），8%的患者为经典PNH，3%的患者合并骨髓增生异常综合征（MDS），患者的5年总生存（OS）率为72%。有研究者为1998-2017年间伦敦King’s College Hospital的3085例住院患者检测PNH克隆发现：MDS患者通常合并较小的PNH克隆（<10%甚至<1%），经典PNH克隆为>50%，AA通常合并中等大小的PNH克隆（10-50%），LDH升高水平与PNH克隆呈正相关（图1）。7.4%的患者随着治疗PNH克隆消失（均发生于较小PNH克隆患者中），依库珠单抗会增加PNH克隆。

图1

PNH克隆对AA及MDS患者的意义

01 PNH克隆对AA患者的意义

随后，付蓉教授围绕“AA患者合并PNH克隆的临床特点——本中心数据”、“特殊类型AA患者合并PNH克隆的临床特点——其他中心数据”以及“AA患者合并PNH克隆的其他中心数据及Meta分析”三个方面对PNH克隆对AA患者的意义进行了阐述。

付蓉教授团队回顾性分析了2006年1月-2016年1月于天津医科大学总医院血液科接受ATG治疗的102例SAA患者，其中32例（31.4%）患者伴PNH克隆，中位PNH克隆10.57%（5.22%-42.38%）；22例（21.6%）患者发病时即伴PNH克隆，中位PNH克隆10.35%（6.6%-28.60%），其中18例（82%）患者PNH克隆持续存在，4例（18%）ATG治疗后转（-）；10例（9.8%）患者ATG治疗后出现PNH克隆，中位PNH克隆13.55%（5.22%-42.38%），PNH克隆出现的中位时间为ATG后15个月，其中3例患者出现溶血发作。伴有PNH克隆的患者对IST反应良好，治疗后出现PNH克隆的患者疗效更佳。随访期间，6例患者出现-7染色体异常，与SAA是否合并PNH克隆无关。

张凤奎教授团队探索了PNH克隆在肝炎相关性再生障碍性贫血（HAAA）中的发病率以及临床特点，结果显示，发病时PNH克隆在HAAA中检出率为8.9%，在全病程中总检出率为18.9%，多数患者PNH为小克隆4.2%（1.09%-12.33%），2/17患者PNH克隆有增高趋势。PNH克隆阳性患者从肝炎发病至出现AA所需时间更长，疾病严重程度更轻（特别是粒细胞减少的程度）。

中国医学科学院血液病医院再生医学诊疗中心针对PNH克隆对AA患者免疫抑制治疗的影响进行了系统回顾和meta分析，共纳入11个研究中心的队列研究，观察到PNH克隆（+）组应答率明显高于PNH克隆（-）组，两组在早期死亡率之间没有显著差异；一项回顾性分析探索了PNH克隆对接受IST的SAA患者预后的预测价值，结果显示，发病时存在少量PNH克隆的SAA患者对IST反应更快，无论传统方法或FLAER法检测，PNH克隆（+）SAA患者3、6、9个月疗效均优于PNH克隆（-）SAA患者；一项大型单中心研究探索了MDS和AA中PNH小克隆的临床和预后意义，结果表明，在531例AA（327，61.6%，PNH+）患者中，PNH克隆（+）AA患者血小板减少更严重，网织红细胞和LDH更高，血栓情况两组无差异，PNH克隆（+）AA患者的治疗反应均优于PNH克隆（-）AA患者。

02 PNH克隆对MDS患者的意义

Bruno Fattizzo教授等人开展的大型单中心研究探索了MDS和AA中PNH小克隆的临床和预后意义，结果表明，869例MDS（176，20.3%，PNH+）患者中，PNH克隆（+）较PNH克隆（-）MDS患者血细胞减少更明显，IPSS评分更低，LDH更高；原始细胞比例及染色体核型异常在两组间无显著差异；PNH（+）克隆越大的MDS患者越易发生血栓；PNH克隆（+）MDS患者对IST及HSCT的治疗反应优于PNH克隆（-）MDS患者；PNH克隆（-）MDS患者对阿扎胞苷的治疗反应更好。一项II期临床试验对2011-2017年艾曲波帕在较低危组MDS患者中的临床疗效进行了观察，结果显示，PNH克隆≥1%预示治疗反应良好。

PNH克隆筛选及骨髓衰竭的形成

01 PNH克隆的产生

接下来，付蓉教授从以下三方面：“随机突变（孟德尔理论）、免疫压力筛选与免疫逃逸（达尔文理论）以及克隆扩增的产生”介绍了PNH克隆的产生。

PNH克隆产生的原因为随机突变，体细胞的突变在全身各组织器官是广泛存在的，增殖和自我更新越快的组织器官，体细胞突变的发生率越高，由于骨髓细胞的自我更新能力非常强，因此突变发生率较高。体细胞突变产生的方式为压力选择，在衰老和炎症压力选择下保留下来的体细胞突变符合达尔文进化理论，往往具有生存和增殖优势。突变克隆可能出现免疫逃逸，形成被保护生态位。随后付蓉教授介绍了PNH克隆外源性压力筛选和免疫逃逸的过程：BMF发病时，T细胞攻击骨髓造血细胞，HSPC池容量减少、正常造血细胞曾经的生长“优势”转变为被攻击的“劣势”、PNH克隆被免疫压力筛选；逃避GPI锚定部分（如：CD1d）的限制性自身免疫性T细胞的攻击、PNH克隆与某些HLA I类和II类等位基因具有特殊关联，减少其被CTL攻击、PNH克隆缺乏NKG2D配体，从而逃避NK及T细胞的攻击。克隆筛选主要发生于AA患者，多数外周血出现<30%PNH克隆，要转变为真正的PNH（克隆>80%）还需要内部克隆演变。随后，付蓉教授介绍了其团队的2项课题组成果，表明PNH克隆可以获得在不利环境中的扩增优势。

02 PNH骨髓衰竭的发生

PNH患者BMF到底是如何发生的？可能有以下两方面原因：锚链蛋白CD1d广泛存在于造血细胞中，PNH患者存在自身反应性的、CD1d限制的、GPI特异性、富含不变的TCRα链的T细胞群，可能是PNH中BMF的原因；此外，PNH患者T淋巴细胞处于异常活化IGF1通路、Pre-NOTCH通路、AP1通路、ATF2通路在CD4+naïve，记忆性CD4+，CD8+naïve，记忆性CD8+T细胞各组均表达上调，可能是T细胞损伤骨髓的又一原因。付蓉教授团队课题组前期成果表明，PNH患者存在CD8+T细胞功能亢进，PNH患者CD8、Th1比例升高，且PNH-AA患者升高更加明显。

AA与PNH向MDS的转化

有研究者对体细胞改变在AA和PNH中的发生率和特点进行了综述，探讨了其克隆选择的预后意义和机制，并分析了AA后和PNH后进展为继发性MDS/AML的现有数据，结果显示，随访10年，AA、PNH和AA/PNH向MDS/AML转化的转化率分别为15-20%、2-6%和9%。克隆造血的存在是向MDS转化的前提，血细胞恢复过程中的免疫压力选择为克隆筛选提供了必要条件，70-80%的AA患者存在克隆造血，而PNH克隆是最常见的类型。PNH本身就是一种克隆造血，但仍可合并其他克隆造血，83%的PNH患者合并除PIGA之外的克隆造血，平均2种/患者。髓系肿瘤相关基因突变在PNH患者中的发生率为27-44%，包括：TET2、JAK2、ASXL1、BCOR、MECOM和RIT1等，在PNH+或PNH-细胞中发生概率无显著差异。PNH克隆可自行减少，发生在约15%的患者中。PNH克隆逃避了免疫压力，因此向MDS/AML转化常发生在PNH-细胞中，可能与ASXL1、RUNX1和SETBP1基因突变有关。

那么，现有治疗是否会造成PNH克隆增加呢？上述研究结果表明，使用标准IST治疗（ATG+CsA）较单用弱IST（CsA）或无免疫抑制治疗PNH发生率减低，NIH及RACE试验均否认AA（IST+TPO-RA）PNH及恶性克隆造血增加；对于AA合并PNH克隆，r/r AA可见PNH克隆增加；PNH使用C5单抗，不影响粒细胞PNH克隆大小及MDS/AML转化。付蓉教授团队课题组前期成果表明，PNH克隆G-CSF受体（CD114）及SCF受体（CD117）均减低，故刺激后PNH克隆增殖反应弱于正常克隆，G-CSF不会增加PNH克隆。

总结

付蓉教授总结道，PNH克隆作为特殊类型的克隆造血可发生于AA及MDS中，均提示对IST治疗反应良好。外源性压力筛选形成PNH克隆，内源性多重突变使之获得增殖优势，所处生态位不同，临床表现也不同。无论AA还是PNH均可向MDS转化，核心机制仍是克隆造血，但转化细胞多数为PNH-细胞。此外，现有治疗中大部分药物对PNH克隆无明确影响，有待更加长期和大样本的临床研究证实。