中国医师协会呼吸医师分会年会2017暨第十六届中国呼吸医师论坛（CACP）期间，天津医科大学总医院的曹洁教授就《2017GOLD慢阻肺分组变化对治疗的影响》进行了精彩报告，以下是主要内容。
2017GOLD慢阻肺相关内容更新
2017肺功能在慢阻肺全程管理中的作用被更新
综合评估工具修订为：症状+急性加重
2017慢阻肺ABCD评估工具将肺功能分级分离出来，完全来源于患者症状及其急性加重史，急性加重史在ABCD评估工具中的作用更加突出。
2016与2017GOLD综合评估分组比较
新评估系统下对中国慢阻肺治疗的影响
中国慢阻肺患者的特点
▲ 中国慢阻肺患者病情较重
在全国11家医院进行多中心问卷调查，内容包括患者对治疗目标的认知、既往治疗方法和对治疗药物的期望，共收集有效问卷1698份，旨在研究慢阻肺患者的治疗状况和自我认知情况，结果显示，中国患者C、D组患者比例为63.8%。
4项国外研究采用现有研究队列，探讨按GOLD评估标准得出的4个分级患者人群的变异性和/或与临床结果的关系，结果显示，西方患者C、D组比例为47%。
▲ 中国慢阻肺患者急性加重次数多
全国慢阻肺患者治疗状况与自我认知的多中心调查显示：中国慢阻肺患者过去1年平均急性加重次数2次（1～3次）。亚太地区慢阻肺影响调查研究显示，中国慢阻肺患者过去1年中位急性加重次数达3次。
TORCH研究显示，西方慢阻肺患者过去1年中位急性加重次数为1次。
中国慢阻肺患者的主要症状为
2017 GOLD报告中对LABA/LAMA联合治疗相关证据的描述：大多数LABA/LAMA联合治疗研究的入组人群是急性加重发生率较低的患者。
FLAM研究为一项多中心、随机、双盲、非劣效性试验，旨在评估LABA/LAMA在预防慢阻肺急性加重方面与ICS/LABA方案疗效相似。入组标准：①年龄≥40岁；②中度及以上慢阻肺患者；③支气管舒张剂后FEV1/FVC≤0.7；④既往一年内发生至少1次急性加重史。基于2015年GOLD疾病综合评估分组标准，即FEV1＜60%或者过去一年急性加重次数≥2次均可归为高风险组。
FLAM研究显示，74.8%的患者被归入到D组。但仔细研读原文及附录数据，发现绝大多数（80.6%）患者既往发生急性加重只有1次，仅19.3%患者在既往一年急性加重次数≥2次。
SPARK研究为一项多中心、随机、双盲试验，旨在评估支气管舒张剂联合应用较单药对重度及极重度慢阻肺患者急性加重的影响。慢阻肺疾病分组标准基于2008年GOLD疾病综合分组标准。基线数据显示，76.2%患者既往一年急性加重次数为1，仅22%患者急性加重次数≥2次。
2017GOLD：一次急性加重后，应开始采取适当预防措施。
LABA/LAMA研究大部分入选的患者为急性加重风险较低，因此将基于急性加重风险患者的临床数据所得出的治疗推荐意见直接应用于大部分中国慢阻肺患者即急性贾总高风险患者，其临床参考价值值得商榷。
而且，2017GOLD报告中也提到“值得注意的是，LABA/LAMA对于C和D组患者的治疗推荐意见缺少直接证据支持的，当有其他可用数据支持的情况下，将对这些推荐意见进行重新评估。”
但考虑到药物的可及性，目前中国并无双支气管扩张剂，因此对于急性加重风险较高的中国慢阻肺患者，ICS+LABA仍应重视。
WISP研究显示，撤除ICS将增加急性加重风险，恶化患者咳嗽、喘息症状。
GLUCOLD研究显示，撤除长期使用的ICS将加速中重度慢阻肺患者的肺功能下降。
2017GOLD对ICS/LABA联合治疗的推荐意见：在有急性加重史的中度至极重度慢阻肺患者中，ICS/LABA联合治疗相比二者单药治疗，可更好改善肺功能健康状态，并减少急性加重（A类证据）。
总结
▲ 临床实践中，需要将GOLD慢阻肺全球策略与中国临床实践结合起来，而不是一味的按照GOLD执行
▲ 针对不同患者的病情进行评估，采用个体化治疗十分重要
▲ 中国慢阻肺患者病情较重（C、D组比例高），急性加重风险更高，在临床实践中对于气流受限程度较低的中重度慢阻肺患者，不能忽视急性加重风险的管理。
思考
1. 新的评估方法，是否能准确评估中国慢阻肺患者？
曹教授认为，新的评估方法对于准确评估中国慢阻肺患者而言，还是存在欠缺的。
2. 优化评估标准的选择与组合（兼顾肺功能与急性加重、症状），是否可以更精准的指导临床医生对慢阻肺患者的治疗？
曹教授认为，2016年的评估方法，即兼顾肺功能与急性加重、症状可能更精确。
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