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肺结核的临床与X线表现常与多种非结核性肺病相似甚易误诊必须强调认真根据病史相关实验室检查资料X线片等综合分析必要时尚需动态观察审慎鉴别
一.肺癌
中央型肺癌常有痰中带血肺门附近有阴影与肺门淋巴结结核相似周围型肺癌可呈球状分叶状块影需与结核球鉴别肺癌多见于40岁以上嗜烟男性;常无明显毒性症状多有刺激性咳嗽胸痛及进行性消瘦X线胸片示结核球周围可有卫星病灶钙化而癌肿病灶边缘常有切迹毛刺胸部CT扫描对鉴别两者常有帮助中央型肺癌的CT所见有支气管内软组织密度块影附着在一侧增厚支气管壁上肿块轮廓不规整肺段及肺叶支气管不规则狭窄纵隔淋巴结肿大等结合痰结核菌脱落细胞检查及通过纤支镜检查及活检等常能及时鉴别肺癌与肺结核的并存亦需注意发现临床上难以完全排除肺癌者结合具体情况必要时可考虑剖胸探查以免贻误治疗时机
二.肺炎
典型肺炎球菌肺炎与浸润型肺结核区别不难而病情进展较快的浸润型肺结核扩大到整个肺叶形成干酪样肺炎易被误诊为肺炎球菌肺炎前者起病急骤高热寒战胸痛伴气急咳铁锈色痰X线征象病变常局限于一叶抗生素治疗有效干酪样肺炎则多有结核中毒症状起病较慢咳黄色粘液痰X线征象病变多位于右上叶可波及右上叶尖后段呈云絮状密度不均可出现虫蚀样空洞抗结核治疗有效痰中易找到结核菌
有轻度咳嗽低热的支原体肺炎病毒性肺炎或过敏性肺炎(嗜酸性粒细胞肺浸润症)在X线上的炎症征象与早期浸润型肺结核相似对这类一时难以鉴别的病例不宜急于抗结核治疗支原体肺炎通常在短时间内(2～3周)可自行消散;过敏性肺炎的肺内浸润阴影常呈游走性血中嗜酸性粒细胞增多
三.肺脓肿
肺脓肿空洞多见于肺下叶脓肿周围的炎症浸润较严重空洞内常有液平面肺结核空洞则多发生在肺上叶空洞壁较薄洞内有很少有液平面此外肺脓肿起病较急高热大量脓痰痰中无结核菌但有多种其他细菌血白细胞总数及嗜中性粒细胞增多抗生素治疗有效慢性纤维空洞型肺结核合并感染时易与慢性肺脓肿混淆后者痰结核菌阴性
四.支气管扩张
有慢性咳嗽咯痰及反复咯血史需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别但支气管扩张的痰结核攻阴性X线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影CT有助确诊
五.慢性支气管炎
老年慢支症状酷似慢性纤维空洞型肺结核且近年来老年人肺结核的发病率有所增高需认真鉴别两者及时X线检查有助确诊
六.其他发热性疾病
各型肺结核常有不同类型的发热因此肺结核常是临床上发热原因不明的主要鉴别之一伤寒败血症白血病纵隔淋巴瘤及结节病等与结核病有诸多相似伤寒有高热血白细胞计数减少及肝脾在等临床表现易与急性粟粒型结核混淆但伤寒热型常呈稽留热有相对缓脉皮肤玫瑰疹血清伤寒凝集试验阳性血粪便伤寒杆菌培养阳性败血症起病急寒战及弛张热型白细胞及中性粒细胞增多常有近期皮肤感染疮疖挤压史或尿路胆道等感染史皮肤常见瘀点病程中出现近徙病灶或感染性休克血或骨髓培养可发现致病菌急性粟粒型肺结核有发热肝脾大起病数周后出现特异性X线表现偶尔血象呈类白血病反应或单核细胞异常增多需与白血病鉴别后者多有明显出血倾向骨髓涂片及动态X线胸片随访有助确立诊断成人支气管淋巴结核常表现为发热及肺门淋巴结肿大应与结节病纵隔淋巴瘤等鉴别结核病患者结素试验阳性抗结核治疗有效;而淋巴瘤发展迅速常有肝脾及浅表淋巴结肿大确诊常需依赖活检结节病通常不发热肺门淋巴结肿大多为双侧性结素试验阴性糖皮质激素治疗有效必要时应作活检以明确诊断
以上所举仅是少数主要的常见疾病在具体鉴别时既需要全面掌握与分析患者具备的肺结核的诊断依据又应熟悉此类易被混淆疾病的特点尽量做到检查既要有针对性又要认真动态观察与严格对比与判断
