作者：黄文盛
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《聊斋志异》中有一篇故事叫做《瞳人语》，主人公的左右两只眼睛会彼此聊天，两只眼球还能从鼻孔飞出来去花园看风景，后面两只眼球为了“爱情”，还跑到同一个眼眶，住在了一起，变成了重瞳（一个眼睛里有两个瞳孔）。
当然，这是神话故事，现实中人的眼睛没法真正开口说话，但是眼睛跳舞（眼震）倒是经常发生，而且其不同的舞姿（不同的眼震特点）能告诉我们不同的故事（不同的定位）。
为什么这次要来说眼震呢？原因是这样的：
某神内菜鸟医生某一天值班，带着实习小师妹，接诊了一位
因为此菜鸟医生之前看过医脉通神经科上的一篇文章《包学包会的眩晕诊断入门教程》，就将里面的相关内容依样画葫芦地讲了一遍，期待小师妹崇拜的眼光。结果小师妹说：师兄，这内容我看过，但是我有一些问题不懂，关于眼震的。这些患者为什么会出现眼震呢？为什么周围性眼震经常为水平+扭转，而垂直眼震提示为中枢性病变呢？
菜鸟医生顿时傻眼了，我也不会啊！看着师妹可爱的眼睛里充满了求知的渴望，菜鸟医生觉得很是窘迫。为了解决师妹的问题，为了重塑高大的形象，他从此苦读书籍、勤查文献，春去秋来，寒来暑往，终于让他练成了，哦不，终于弄懂了眼震的一些原理，虽说只是皮毛，哄哄师妹应该还是可以的。
闲话少提，书归正传，话说此菜鸟医生所了解的眼震的相关知识如下：
半规管的解剖及生理
解剖
内耳的三个半规管是长这样的：
图1
图2
三个半规管的立体结构到底是怎样，以前老是搞不清楚，现在有这张图，妈妈再也不用担心我搞混了。
生理
半规管主要的作用是感受头部的旋转运动。头部运动时可以兴奋/激活相应的半规管。有个基本的原则，当头部在哪个半规管的平面运动时，兴奋/激活的就是哪个半规管。
1. 头部向右转动时，激活右侧水平半规管（同时抑制左侧水平半规管），反之亦然；
2. 前屈后伸：头部前屈时，激活双侧前半规管（同时抑制双侧后半规管）；头部后伸时，激活的是双侧后半规管；
3. 左右倾斜：头部向左肩倾斜时，激活左侧前、后半规管（同时抑制右侧前、后半规管）；头部向右肩倾斜时，激活的是右侧前、后半规管。
严格来说，激活某个半规管的同时还抑制相应的另一个半规管。为了方便记忆及理解，大家可以简化认为头部向某个方向运动时，激活了某个半规管，抑制的忽略不管。
图3
结合上面这个图来记忆：
1. 水平面上，对应的是水平半规管（左右转动），向左就激活左，向右就激活右；
2. 矢状面上，对应的是前、后半规管（前屈后伸），前屈就激活双侧前，后伸就激活双侧后；
3. 冠状面上，对应的也是前、后半规管（左右倾斜），向左就激活左（左前+左后）；向右就激活右（右前+右后）。
半规管的激活将使双侧眼球向其对应的方向运动，这就是前庭-眼反射。
前庭-眼反射
人的眼睛可以比喻成一个相机，为了获得一张清晰的相片，我们需要尽量保持相机不要晃动。但是人眼在看东西时，无论头部如何晃动，看到的东西依然是清晰的，不会像相机晃动一样出现模糊。这是为什么呢？因为人体有前庭-眼反射（vestibuloocular reflex，VOR）功能，这相当于眼睛看东西时自带避震功能。
前庭-眼反射的机制是头部运动时，双眼球会以同样的速度向头部运动相反的方向运动。例如，我们要看清楚前面的东西，当我们的头部向右转时，双眼球将会以同样的速度向左转，使眼睛能够固定在所看的东西上。
昏迷患者的查体玩偶眼试验（头眼反射）也是这个原理。
上面这个表很好理解，反正就是眼睛运动方向跟头部运动方向相反，这个不用记，谁都会。但是上面写了那么多，其实是为了让大家记住哪个规管激活，相对应的眼球向哪个方向运动。
根据上面的图3记住了头部各向运动激活了哪个半规管，再根据前庭-眼反射的原理（眼球运动方向跟头部相反），就可以记住哪个半规管激活将使双侧眼球向哪个方向运动。
然后，重点来了。各个半规管激活时眼球的转动方向可以总结成下面这张图：
图4
RPC：右后半规管；RHC：右水平半规管；RAC：右前半规管；
LPC：左后半规管；LHC：左水平半规管；LAC：左前半规管
也就是：
1. 右侧水平半规管激活，双眼球向左转；
2. 右后半规管激活（相当于头后仰/头右倾），双眼球向下转+眼球上极向左旋。头后仰时头位高，眼球下转；头右倾时，相当于头顶右旋，眼球上极左旋。
3. 右前半规管激活（相当于头前屈/头右倾），双眼球向上转+眼球上极向左旋。
左边的也是一样的道理。
大家转转自己的头，结合上面的内容应该不难理解。
眼震
上面提到了各个半规管激活，双眼球对应的活动方向。正常人在没有头部运动时，双侧半规管也有静息性传入冲动（前庭
当一侧半规管出现功能障碍时，其静息性兴奋消失，健侧半规管兴奋性大于病灶侧，相当于健侧半规管激活，从而引起眼球向相应方向转动。
例如：左侧水平半规管出现功能障碍时，相当于右侧半规管激活，双眼球将缓慢向左转动（眼震慢相），随后出现快速的纠正性向右转动（眼震快相）。两只眼睛就像淘气的孩子，发现一侧的门坏了，就老是偷偷地往那边跑，大脑妈妈发现了，就快速地把他们纠回来。这就是眼震的形成机制。
水平+扭转眼震
图5
再看这张图，当右侧前庭神经或右侧所有半规管出现功能障碍，左侧前庭功能亢进，三个半规管最终引起眼球向右+轻微的逆时针旋转（这是眼震慢相，眼球上下转动互相抵消），随之出现方向相反的纠正性眼球运动（眼球向左+轻微的顺时针旋转，眼震快相）。
眼震方向以快相的方向命名，所以其眼震方向是向左+顺时针旋转。朝向健侧的水平+旋转眼震是周围性前庭功能疾病的典型眼震表现（单侧迷路或前庭神经病变）。
垂直眼震
根据图4，垂直眼震如果是由于周围性病变引起，应该是双侧前半规管病变（图6）或者双侧后半规管病变（图7）。但是仅仅累及双侧后半规管而其它半规管无异常，或者仅仅累及双侧前半规管而其它半规管无异常，概率是特别低的。所以垂直眼震几乎不可能是周围性前庭病变。
图6 双侧前半规管受损，眼震方向向上
图7 双侧后半规管受损，眼震方向向下
单纯旋转性眼震
而单纯旋转性眼震，如果是周围性病变引起，根据图4，理论上应该是同侧前+后半规管病变而水平半规管无异常，例如左侧前+后半规管病变，将出现逆时针方向的眼震（慢相为顺时针）。
但是半规管的神经及血管支配，不大可能出现同侧前+后半规管同时累及而同侧水平半规管不累及的情况，如下图：
图8 半规管的神经支配
图9 半规管的血管支配
由图8、图9可以看出，前半规管跟水平半规管来自同一动脉/神经分支供血/支配，而后半规管来自另一分支供血/支配。所以同侧前+水平半规管同时受累，而后半规管不累及是可能出现的；而同侧前+后半规管同时受累，而水平半规管不累及，是不符合解剖学的。因此，单纯旋转性眼震也不大可能见于周围性前庭病变。
单纯水平眼震
单纯一侧水平半规管受累引起单纯的水平眼震，解剖上可以说得通，临床上也有这种情况（如仅累及一侧水平半规管的
所以周围性眼震多为水平+扭转性，或者单纯水平眼震。
按照上面的理论，也可以解释甩头试验的原理、
尾声
却说那菜鸟医生经过长时间苦读，终于掌握了一点眼震相关知识的皮毛。正想好好跟师弟讲讲，一洗之前一问三不知的耻辱。不料此师弟早已实习结束，菜鸟医生不知其姓甚名谁，也不知其去往何处。心中不免惆怅，正如那武侠小说中背负血海深仇的少年，多年拜师学艺，等到学艺归来，却发现仇人早已去世，也只叹命运喜好捉弄人。
满腔愁绪，无处诉说，只得注之笔端，写就此文。
参考文献：
“你前面说的不是师妹吗？怎么后面又变成师弟了？”
“呃，这都被你发现了，你的关注点不对啊。把师弟写成师妹是为了增加戏剧感、增加画面美感，你想想要是前面写‘看着师弟可爱的眼睛里充满了求知的渴望’，画面会不会有违和感？”
“……”
1. Gold D R, Reich S G. Clinical reasoning: a 55-year-old woman with vertigo. A dizzying conundrum[J]. Neurology, 2012, 79(17):146-52.
2. [英] 普朗斯坦等 著；赵钢，韩军良，夏峰 译. 眩晕和头晕: 实用入门手册[M]. 华夏出版社, 2012.
3. http://www.uptodate.com/
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