导读：高血压是最常见的慢性病之一，也是脑血管病最主要的危险因素之一。尽管降压治疗在脑卒中一级预防和二级预防中的效益十分明确，但是，关于急性脑卒中如何处理高血压的问题仍然存在着争论。本文将基于现有的指南及研究，对卒中患者的血压管理策略进行介绍。
急性脑卒中降压利弊的理论依据
关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原来使用的降压药及降压药物的选择等问题尚有争论。
降压可能有害的理论依据
急性缺血性脑卒中发生后，病变部位出现中央严重缺血区和其周围的缺血半暗带。中央区因严重缺血而很快能量耗尽，导致神经元及神经胶质细胞的不可逆性坏死。半暗带内的细胞虽然功能异常且丧失了电活动，但因得到侧支血管的供应而能勉强存活。正常情况下大脑的血流量存在自身调节机制，急性脑卒中时这种自身调节机制可能受损，以致缺血区域的脑血流供应被动地依赖体循环血压。此时，血压升高才能促使侧支血管开放，从而改善缺血半暗带的血流灌注。根据这一理论，任何程度的降压治疗都有可能损害急性缺血性脑卒中患者的脑组织灌注。
降压可能有益的理论依据
急性脑卒中患者接受降压治疗在理论上有可能获益。降低急性缺血性脑卒中患者的血压应能减轻进一步的血管损害和脑
急性脑卒中患者高血压的治疗
缺血性脑卒中患者高血压的治疗
所有指南均建议，除非存在一些威胁生命的内科情况，如急性心肌梗死、高血压性脑病、
缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。先处理紧张、焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅压增高等情况。血压持续升高，
AHA/ASA 2007年指南推荐，患者收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg时才建议谨慎降压，血压目标值应具体化，但卒中后第1个24小时血压下降不超过15%。ESO也建议只有血压＞220/120mmHg或溶栓前血压>185/110mmHg时才考虑降压。
出血性脑卒中患者高血压的治疗
在各个版本的出血性脑卒中指南中，对血压管理都做了推荐。美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）推荐根据患者的具体情况进行降压，包括患者的基础血压、出血性脑卒中的可能病因、年龄、颅压升高情况。若因破裂的动脉瘤和动静脉畸形出血，持续出血和再出血风险较高，可积极降压。
欧洲卒中组织（ESO）指南指出，既往有高血压病史或有慢性高血压征象者，由于适应较高的平均动脉压水平，为防止脑部低灌注，将其平均动脉压控制在120mmHg，最低不应低于84mmHg，避免降压幅度超过20%。颅压升高的患者血压上限和控制目标应相应提高，保证脑灌注压至少在60～70mmHg。澳大利亚指南建议将平均动脉压控制在130mmHg以下。
降压药物的选择
2013 ESH/ESC高血压防治指南指出，降压获益来自于降压本身，很大程度上不依赖于使用何种药物，指南同等推荐五大类降压药物。个别Meta分析支持某类药物具有优势，大部分是由研究的选择偏倚造成的。最大规模的Meta分析没有显示药物类别差异能带来相关的临床预后差异。
新指南再次明确推荐五大类降压药物无论是单用还是与其他药物联用，都适用于高血压的初始及维持治疗，最重要的是明确针对什么样的患者，在什么条件下推荐选择什么样的治疗方案。五大类降压药指利尿剂（噻嗪类、
知识链接：急性脑卒中患者降压治疗的临床试验
结语
急性脑卒中患者血压管理已取得很大进展。严格的血压控制可显著降低脑卒中后病情稳定患者再发脑卒中的概率。但尚在急性期的脑卒中患者，降压治疗是否对出血型和缺血型脑卒中均有益，以及血压处于何种水平有益等问题均仍待进一步研究。脑卒中有多种病因、发病机制、病理生理过程、临床表现及预后转归，治疗也不尽相同。临床实际工作中，要以指南为依据，结合患者的具体情况，综合评估，个体化合理地控制血压。
本文内容节选自《脑卒中临床诊疗技术培训教程》（天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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