[CMIT2015]临床必备：2小时学看心肌缺血心电图（一）_急性心肌缺血_心电图诊断标准_CMIT2015

[CMIT2015]临床必备：2小时学看心肌缺血心电图（一）

2015-12-02 来源：医脉通

关键词：急性心肌缺血心电图诊断标准 CMIT2015

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——急性心肌缺血的心电图诊断标准

急性心肌缺血时的心电图改变包括：一过性ST段偏移、一过性T波改变、一过性QT间期改变、J波和J波电交替、Wellen’s综合征、一过性U波改变及一过性心律失常。

一、一过性ST段偏移及T波改变

ST段偏移是损伤电流引起。在心室肌细胞动作电位静息期和平台期（分别对应于心电图TQ段和ST段），缺血区与非缺血区之间存在电压梯度，形成损伤电流。

1、ST段偏移的正常范围

2009年国际心电图标准化指南中建议：

（1）年龄≥40岁男性，J点处ST段抬高正常值在V2、V3＜0.2mV，其余导联＜0.1mV；

（2）年龄＜40岁男性，J点处ST段抬高正常值在V2、V3＜0.25mV；

（3）女性J点处ST段抬高正常值在V2、V3＜0.15mV，其余导联＜0.1mV；

（4）V3R、V4R导联J点处ST段抬高正常值＜0.05mV，年龄低于30岁男性＜0.1mV；

（5）V7-V9导联ST段抬高正常值＜0.05mV；

（6）V2、V3导联J点处ST段压低正常值＜-0.05mV，其余导联＜-0.1mV。

2、急性心肌缺血的ST-T诊断标准

连续两个导联新发的从J点开始的ST段抬高或ST-T改变：

（1）ST段抬高：

ST V2-V3：男性≥40岁——≥2mm，＜40岁——≥2.5mm，女性各年龄段——≥1.5mm

其他导联：≥1mm

急性期ST段的抬高呈多态性，常为斜型向上或弓背向上型，可与直立T波的升肢融合成单项曲线、墓碑样改变。

图1 ST段抬高的多态性

（2）ST-T改变：

ST V2-V3：ST段压低≥0.5mm，其他导联≥1mm

T波在R波为主或R/S＞1的导联倒置≥1mm

（3）ST段下移

ST段下移多提示相对稳定的心内膜下心肌急性缺血。当斑块不稳定而致管腔狭窄在短时间内加重，或在狭窄的基础上出现痉挛，此时由于冠脉分支间没有侧支循环形成，急性冠脉供血不足多引起透壁性心肌缺血，ST段弓背向上型抬高，幅度常达0.10mV以上，部分患者伴有QRS波增宽和T波高尖。缺血消失或缓解后ST段可回到正常状态或缺血发作前状态。部分患者可出现异常Q波，持续数小时后消失，提示严重缺血引起心肌抑顿。急性心肌缺血持续时间过长者可发展为急性心梗。

ST段下移幅度≥0.1mV。部分患者因慢性供血不足已有ST段下移，当急性供血不足时，ST段可在原有基础上进一步下移达0.1mV以上。

（4）T波改变

可见T波形态高尖、低平、双向或倒置；很少单独出现，常常与ST段改变伴随。

图2-3

二、一过性QT间期改变

多数患者发作急性心肌缺血时出现QT间期延长，少数患者会出现QT间期缩短。动物实验表明，结扎冠脉后最早出现的心电图改变为QT间期延长，提示急性冠脉综合征发生时，QTc的延长是超急性期的另一个心电图改变。

图4 QT间期延长

图5 QT间期缩短

三、J波和J波电交替

J波是指J点的抬高≥0.2mV、时程≥20ms的圆顶状或驼峰状波，又称Osborn波；在心电图上位于QRS波终末与ST段起始之间。我国心电学者郭继鸿教授发现了在急性冠脉综合征超级性期的J波图形，并提出“缺血性J波”的概念。缺血性J波指冠状动脉因闭塞、痉挛、冠脉介入手术等情况下发生严重的急性心肌缺血事件，心电图上可有J波的出现或原来的J波振幅增高或时限延长。这种J波称为缺血性J波。J波出现的导联与急性缺血发生的部位密切相关。缺血性J波不仅是心肌缺血超急性期心电图的改变，它还是猝死的高危预警指标。

关于J波电交替，目前国内外研究及报道很少。我们发现，有些急性心肌缺血的患者在超急性期心电图中不仅有J波的出现，还存在J波的电交替现象。患者在缺血症状出现后1-1.5小时均出现恶性室性心律失常。体表心电图上出现J波电交替现象较单纯J波出现时更容易出现2相折返引发恶性室性心律失常，引起急性心肌缺血患者发生急性的心源性猝死。

四、Wellen’s综合征

Wellen’s综合征是在1982提出的，是急性冠脉综合征的一种特殊类型，表现为T波孤立性改变。患者可能有典型胸痛发作，时间较长；心电图可见右胸导联冠状T，不伴ST段改变，无病理性Q波等；冠脉造影提示大多为前降支近、中段严重狭窄或痉挛；患者往往伴有心肌抑顿。Wellen’s综合征需行急诊PCI，以避免急性心肌梗死的发生。

图6 Wellens综合征患者两种形态的T波改变