——动态心电图在心肌缺血诊断中的应用

[CMIT2015]临床必备：2小时学看心肌缺血心电图（一）

[CMIT2015]临床必备：2小时学看心肌缺血心电图（二）

[CMIT2015]临床必备：2小时学看心肌缺血心电图（三）

心律失常和心肌缺血的诊断是动态心电图功能的两大领域，可称孪生兄弟。1961年Holter在Science杂志发表的“心脏研究的新方法”惊世之作中就指出了检测心肌缺血的功能。在冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT2015）上，北京清华长庚医院刘芳副主任医师介绍了动态心电图在心肌缺血诊断中的应用。

一、动态心电图检测ST改变的一般问题

1.ST段偏移的分型及测量点

1）ST段改变分型

ST段降低：水平型、下斜型、上斜型

ST段抬高：弓背向上、弓背向下

其中缺血性ST段改变可见：水平和下斜型下移、弓背向上抬高

2）ST段降低类型的确定取决于R波顶点的垂线与ST段所成的夹角：

夹角=90° 为水平型

夹角＞90°为下斜型

夹角＜90°为上斜型

3）动态心电图自动ST段测量点

E点：等电位点，PR段中点

J点：QRS波与ST段交点

L点：ST段测量点，常取J点后80ms或50ms

4）ST段抬高形态

根据ST:T比率判断：①hT明显高于hST时弓背向下；②hT几乎等于hST时弓背向上。

2.诊断标准问题

1）1984年美国国立心肺研究院标准：简称3个1标准

①ST段水平或下斜型下降＞0.1mV（原有下移者，再下移＞0.1mV）

②持续时间＞1min

③两次下移间隔＞1min

测量点：J点后80ms为L点

2）1999年，ACC/AHA将上述标准中间隔1min建议改为＞5min，实际成为1:1:5标准。

3）ST段测量点L点的确定

①HR＜120bpm，L点位于J点后80ms

②HR＞120bpm，L点位于J点后50ms

纠正心率快慢对ST段改变的影响

4）ST/HR的比值

ST/HR的比值≥1.2μV/bpm时为异常。（ST段单位：μV[1mm=100μV]，HR单位：bpm）

3.ST段偏移程度

（1）缺血性ST段的降低程度常为0.1-0.3mV，降低程度常与缺血程度相关，＞0.2mV提示缺血严重，属多支病变。

（2）ST段降低与ST段抬高的发生率：前者多于后者，对于无症状心肌缺血者，其发生率约2:1或更高。

（3）有人提出ST段缺血性下移＞0.2mV时，持续30s则可诊断。

（4）ST段降低发生的高峰时间：凌晨及下午，与猝死、AMI发生的高峰时间相同。

4. ST段偏移与心率

（1）ST段缺血性偏移时，80%心率升高，同时R波降低，S波加深；20%心率下降，R波升高，S波变浅。

（2）缺血性ST段降低伴心率增快是与非缺血性ST段降低的重要鉴别点，伴心率减慢者常发生在夜间。

（3）心率对ST段有一定的影响，因而对测量点做出校正。

二、动态心电图检测缺血性ST改变的特点

1.与运动试验相比较：二者相关性强，可互补

2.与冠造对缺血诊断的比较

冠造是心肌缺血、冠心病诊断的金标准，主要是形态学诊断，但对其他功能学的诊断差，需用动态心电图。例如：

（1）心肌缺血程度；

（2）心肌缺血的昼夜分布；

（3）冠脉功能、储备等；

（4）此外，可提供ST段改变时心率变化、ST段偏移趋势图、偏移的总次数、总负荷等，是其独到之处，而且可以反复评估。

动态心电图对冠心病患者的诊疗有多方面作用：（1）心肌缺血的检测：冠心病、可疑冠心病；（2）各种心绞痛的程度、发作特点评估；（3）急性心梗恢复期是否还有缺血；（4）药物、介入、外科治疗的疗效判定，危险分层预后判定等。总之，与冠造相比，动态心电图很多优越性或独具的作用是不能被替代的。

3.无症状性心肌缺血

1961年由Holter提出，4年后被AHA接受及应用，无症状心肌缺血是不伴症状的ST段改变，唯经Holter可检出。

（1）发生率：一般人群5%（1979，Diamand，24万人普查）；心绞痛者：占缺血总数的75%，与有症状性心肌缺血的比例为3:1；随年龄增大，糖尿病、高血压、心梗等发生率增加。

（2）发作时ST段改变持续时间短、症状轻。

（3）机制：①出现ST段改变的机制：氧耗增加（80%），氧供减少（20%不伴HR增加）；②无症状的机制：程度轻、阈值高、其他因素。

（4）诊断方法：

①Holter诊断无症状性心肌缺血

敏感性70%-90%，特异性70%-85%

假阳性率15%-30%

还能诊断发作规律、频度及持续时间等

②结果判定：

＞6次/48小时，1年内心血管事件发生率32%

2-5次/48小时，1年内心血管事件发生率25%

＜2次/48小时，1年内心血管事件发生率13%

减少无症状性心肌缺血可以改变预后

4.缺血总负荷

1986年Cohn提出，是指有症状和无症状性的心肌缺血总负荷。

（1）计算方法：ST段下降幅度*阵数*持续时间，相当于ST段改变的总面积。

（2）结果判定：24小时总负荷值≥60mm•min者比低于此值者预后差。

这也是动态心电图诊断心肌缺血的属于“唯一性”的功能。

5.对变异性心绞痛

（1）变异性心绞痛的发生率相对低，约占冠心病总人数的2%-3%，伴ST段抬高，属于急性冠脉综合征的范畴。

（2）动态心电图可记录下全过程，伴发的缺血还是再灌注性心律失常，指导药物治疗等。

（3）动态心电图也有独到的诊断价值。

结 语

动态心电图检测心肌缺血性ST段改变的技术问世44年以上，近年来这一领域的进展迅速，使这一技术功能的水平已经大为改观，在多方面具有唯一性和优越性，当然也有一定的局限性。总体来说，其技术更复杂，相对滞后于心律失常的诊断，而临床医生及心电图医师的应用意识更加滞后，这是亟需解决的问题。

[CMIT2015]临床必备：2小时学看心肌缺血心电图（五）

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