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图1 患者入院时的心电图

入院心电图（图1）示：ST段在aVR、aVL抬高0.1mV，V1~V4抬高0.2~0.6mV，V2抬高幅度最大约0.6mV，V3R抬高0.2mV，V4R抬高0.1mV，ST V1＞ST aVR，ST V3R＞ST V4R，II、III、aVF、V7~V9 ST段压低。心电图诊断：急性前壁、右心室心肌梗死。

图2 患者冠状动脉造影图（RA.右冠状动脉；LAD.左冠状动脉）

行急诊经皮冠状动脉介入（PCI）术，冠状动脉造影结果（图2）示：右冠状动脉未见明显斑块及狭窄，左主干未见明显斑块及狭窄，前降支近段100%闭塞，旋支近段85%狭窄。于前降支近段植入支架两枚。冠状动脉造影示右冠状动脉正常，前降支近段闭塞，这种看似梗死血管和梗死区域不相符的现象使很多临床医师困惑，但仔细分析ST段抬高最明显的导联在V2，且STv3R＞STv4R，不难得出本病例中前壁右心室（V3R~V4R）ST段抬高是由前降支闭塞引起。

讨 论

2009年AHA/ACC/HRS“心电图标准化与解析建议”第6部分明确指出心电图是诊断心肌缺血和心肌梗死最重要和最基本的临床检查方法，其对早期ST段改变做了重点讨论，并指出ST段的空间向量改变对心肌梗死定位、梗死相关动脉（IRA）分析和闭塞部位判断的作用。

1.前降支闭塞致V3R~V4R ST段抬高正常冠状动脉解剖基础

正常情况下，右冠状动脉的圆锥支支配肺动脉圆锥部和右心室流出道，右心室支支配右心室前壁（对应V3R~V4R），前降支的分支右心室前支支配靠近室间隔右侧部分心肌（对应V1）但也有部分人群（约17%）右心室前支和圆锥支较长，和右心室支共同支配右心室前壁。因此部分患者前降支近段闭塞时表现为前壁和右心室ST段抬高（如本例）；相反也有部分人群右冠状动脉的右心室支较长，和圆锥支及右心室前支共同支配靠近室间隔右侧部分，因此有部分患者前降支闭塞时可不伴有V1 ST段抬高。

2.急性前壁心肌梗死伴V3R~V4R ST段抬高心电图诊断分析

前壁和右心室ST段抬高且伴有心肌酶升高时可以诊断为前壁、右心室心肌梗死，但应注意区分：①右心室外膜面ST段抬高是否伴有下壁导联ST段抬高（右冠状动脉自冠状动脉窦发出后依次分出窦房结支、圆锥支、右心室支、锐圆支、房室结支、左心室后支、后室间隔支，近段闭塞则远段必然无血流）。若伴有下壁心肌梗死则多为右冠状动脉近段闭塞所致，若不伴下壁导联ST段抬高，则可能为右心室支分支闭塞或前降支闭塞。②ST段抬高程度（靠近闭塞血管的导联ST段抬高最明显，离闭塞血管越远ST段抬高越不明显）。若抬高最明显的导联在V2，且ST V3R＞ST V4R，则多为前降支病变所致（如本例V1~V4 ST段明显抬高，伴V3R~V4R ST段抬高，且抬高幅度V1＞V3R＞V4R）；此时应注意与右冠状动脉近段闭塞致大面积右心室梗死（产生明显向右前ST向量）引起V1~V3（可至V5）ST段抬高相鉴别。后者V1~V3（V5）ST段抬高幅度逐减（无QRS波群变化）。

3.右心室梗死与右冠状动脉病变的关系

虽然右心室梗死多由右冠状动脉病变所致，右冠状动脉近段闭塞多有右心室梗死表现，但右心室梗死不等同于右冠状动脉病变，右冠状动脉近段病变未必一定有右心室梗死。右冠状动脉近段闭塞引起下壁、右心室心肌梗死易出现临床三联征（即低血压、肺野清晰与颈静脉压力升高），一般慎用扩血管药物。左前降支近段闭塞引起的前壁合并右心室梗死，只是引起右心室前壁部分心肌坏死，一般不会出现临床三联征（如本例），笔者认为可以应用硝酸酯类扩血管药物。右冠状动脉近段闭塞引起的下壁、右心室梗死与左前降支近段引起的前壁、右心室梗死治疗原则不同，临床医师必须掌握。

来源：急性前壁合并右心室心肌梗死1例.心电与循环2012年第31卷第3期

作者：李北方 刘仁光 韦艳 郑海军

医友观点：

@jiashenglee （http://setting.medlive.cn/user/2027507）

急性前壁心肌梗死；罪犯病灶定位于左前降支近端，第一间隔支和第一对角支之前。依据：

1.V1~V4导联ST段显著抬高，提示前壁心梗；

2.ST抬高3+aVF>2.5mm提示第一对角支之前闭塞，ST抬高V1+aVR_ST压低V6>0提示第一间隔支之前闭塞。

3.需要注意：右侧胸导联显著ST抬高并不是右室梗死，而是高位室间隔及右侧间隔旁区透壁行缺血的反映。两者鉴别：右室梗死ST抬高V5R>V4R>V3R；前壁梗死合并高位间隔受累ST抬高V3R>V4R>V5R。

4.高位间隔受累的原因：多数情况下高位间隔由左前降支第一间隔支和右冠园锥支双重供血，但本案有一个小园锥动脉，它并不参与高位间隔供血，因此当左前降支第一间隔支之前闭塞后，高位间隔就失去了园锥支的保护，故高位间隔发生透壁缺血。

截止目前已有21位网友诊断合并右室心梗，我想再一次强调：1.自从心电图诞生100多年、右侧胸导联诊断右室心梗30多年以来，它只能用于下壁合并的右室心梗，而前壁心梗合并的右室心梗心电图没有特异性表现，这是上世纪八九十年代大量尸体解剖与心电图对比研究早已公认的结论，所以前壁心梗时出现右胸导联ST抬高并不指示右室心梗；2.现代冠造与心电图的对比研究已经证实，这种心电图现象指示左前降支S1D1近端闭塞。LAD近端闭塞以后，第一间隔支对高位间隔和右侧间隔旁区的供血消失，这时如果右冠圆锥支较长（大圆锥支）足以达到高位间隔，那么它就能保护高位间隔免于缺血损伤，这样前壁心梗就不会出现右胸导联和aVR、V1的ST抬高；反之如果此时圆锥支不够长没有达到高位间隔（小圆锥支），就像本案一样，那么高位间隔和右间隔旁区就得不到圆锥支供血的保护，该区就会发生透壁性缺血从而出现右侧胸导联和V1、aVR导联的ST段抬高。但是，此时的ST抬高是LAD近端闭塞的一个特征，绝不是右室心梗的特征，因此在前壁心梗合并右侧胸导联ST抬高时，且不可把此时的右胸ST抬高误诊为合并右室心梗。

@马克图文 

个人认为在冠造和超声心动图完善之前心电图担负着心梗部位诊断的重任，但由于目前冠造是冠心病诊断的金标准，故虽然心电图是诊断心肌缺血和心肌梗死最重要和最基本的临床检查方法，但对于犯罪血管的诊断是间接地通过心电活动异常在体表体现而推断的，因此心电图诊断主要是给临床提供众多信息中相对重要的一部分。临床疾病千变万化，个体发育也千差万别，楼上说一些文献发现：前壁心梗时出现的右胸导联ST抬高并非提示出现右室心梗，这的确是较为多见的情况，也符合传统一元论疾病解释，但对于基础疾病重者的多支病变，临床确也存在合并多部位梗死情况，有的可能未能等到行冠造检查。因此个人还是认为心电图诊断不能与最终诊断相混淆，必须结合临床。