食管裂孔疝（Hiatal Hernia, HH）是指腹腔内脏器通过膈肌食管裂孔疝入胸腔而引发相应临床症状的消化系统疾病。随着人口老龄化进程加速、饮食及生活方式改变以及腹部高分辨率影像学检查的普及，HH 的临床检出率与诊断率呈持续上升趋势。目前，腹腔镜食管裂孔疝修补术（Laparoscopic Repair of Hiatal Hernia, LHHR） 已成为外科治疗的标准术式。然而，在实际临床实践中，当患者合并重度肥胖、巨大缺损、多次术后复发、疝内容物扭转坏死、严重胸腹腔致密粘连以及食管胃动力严重障碍等复杂情况时，手术的技术难度、围手术期并发症风险以及医疗资源的消耗均会显著增加。

长期以来，国内外外科领域对于“复杂食管裂孔疝”（Complex Hiatal Hernia, CHH）始终缺乏统一且清晰的量化定义。为填补这一临床标准的空白，全国卫生产业企业管理协会疝和腹壁外科产业及临床研究分会、中华疝和腹壁外科杂志（电子版）编辑委员会联合复杂疝专家共识和指南编写组，制定并发布了《复杂食管裂孔疝定义及诊疗专家共识（草案）》。本文将对该共识的制定方法学、权威定义、四大核心维度分类条目进行系统梳理与学术解读。

基于四大维度框架与德尔菲专家投票结果，共识给出了 CHH 的明确学术定义：

复杂食管裂孔疝（CHH）：是指由于缺损本身的解剖特征、局部污染或软组织条件、既往病史和患者危险因素以及当前临床状况等因素，使 HH 修补在技术上明显超出常规难度，并伴随明显增加的围手术期并发症风险及手术室、麻醉与多学科资源消耗的一类 HH。

这一定义摆脱了以往仅凭单一缺损大小进行判定的局限性，将评估视角扩展至解剖、组织、全身病理及急诊状态的多维系统工程。

3.1 维度一：HH 缺损的大小与特殊部位

缺损的解剖学尺寸与疝入脏器的复杂性直接决定了解剖复位和缺损缝合的张力。

巨大食管裂孔疝（Giant Hiatal Hernia, GHH）：

o 符合以下任一标准均诊断为 CHH：Ⅲ 型 HH（胃食管连接部和胃底均通过食管裂孔疝入胸腔）、Ⅳ 型 HH（大网膜、结肠或小肠等非胃腹腔脏器同时疝入胸腔）、膈肌裂孔缺损长径 ≥5 cm，或胃疝入胸腔面积/体积比例 >1/3。

o 在临床诊断优先级中，以 Ⅲ 型、Ⅳ 型 GHH 以及超过 1/3 胃疝入胸腔 诊断 CHH 的优先级最高。

复合疝：

o HH 同期合并膈肌其他部位缺损（如 Morgagni 疝、Bochdalek 疝），或由创伤性膈肌破裂导致的高位异位多发粘连，需要游离更大范围的手术空间并覆盖大块补片。

3.2 维度二：膈肌或腹腔内局部软组织情况复杂

局部组织结构的病理改变会显著增加补片植入的感染风险或缝合固定的失败率。

1. 伴腹腔脏器或补片感染：

o 既往上腹部脏器手术史（如胃、肝、胆、脾、胰、横结肠等）易造成腹腔游离困难。

o 补片感染是食管裂孔修补术后最棘手的并发症之一，可能导致消化道瘘或大出血。在感染未得到控制时，切忌植入不可吸收合成补片；推荐行单纯缝合修补并充分放置腹腔引流。

2. 膈肌薄弱或合并膈膨升：

o 正常情况下，膈肌后旁膈肌脚厚度为 0.3~0.5 cm。高龄、先天性胶原蛋白代谢异常或巨大缺损患者常伴有膈肌极度薄弱（脚厚度 <0.3 cm）。由于固定补片的钉枪钉长约为 0.4 cm，在薄弱膈肌上打钉极易穿透撕裂组织，引发致命性撕裂出血或胸膜/腹主血管损伤。

o 合并膈膨升（多为外伤、神经损伤或手术继发）时，解剖张力异常，关闭缺损与覆盖补片难度大幅上升。

3.3 维度三：患者全身情况与既往病史复杂

全身性基础疾病与消化道解剖生理异常是导致术后并发症及高复发率的主要原因。

1. 重度肥胖（BMI ≥32.5 kg/m²）：

o 网膜及腹腔内脂肪堆积导致术野暴露困难，腹腔内高压显著增加了缺损关闭张力与术后复发风险。关于减重手术与 HH 修补联合实施或分期实施尚存争议，但联合手术有助于降低复发。

2. 复发性 HH：

o HH 术后远期复发率达 20%~35%。复发再手术面临严重的瘢痕粘连，解剖分离过程中极易损伤胃包膜、肌层、膈肌脚及迷走神经，技术难度极高。

3. 合并复杂内科疾病：

o 系统性硬化症（硬皮病）：由于食管平滑肌受损，导致食管蠕动功能丧失、重度反流及继发性短食管，术后发生长期严重吞咽困难的风险极高。

o 马方综合征（Marfan Syndrome）：结缔组织弹性缺失致食管周围韧带极度松弛，极易形成巨大裂孔疝且极易复发。

o 严重心肺功能不全、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及胸膜腔粘连等增加麻醉与手术风险。

4. 重度脊柱侧弯及后凸畸形：

o 脊柱侧弯（Cobb 角 >40°）或后凸畸形（胸椎后凸角 >50°）导致胸腹腔解剖结构严重变形、膈肌张力改变，纵隔粘连紧密，暴露困难且术后复发率显著升高。

5. 膈肌手术史：

o 既往胸膈肌手术、膈肌膨升修补术或上腹部手术导致膈肌局部瘢痕增生、肌层厚度下降及结构变形，粘连分离风险大。

6. 合并中重度反流性食管炎：

o 洛杉矶分级（LA）C 级、D 级以及 Barrett 食管。慢性重度炎症引发食管下段及膈肌角组织严重水肿与纤维化，游离食管时极易发生破裂损伤，且常伴发短食管，必要时需行 Collis 胃成形术。

7. 胃特殊病史及手术史：

o 既往胃切除术、袖状胃切除术等影响胃折叠构建。

o 贲门下段憩室：直径 <3 cm 者可暂不切除；憩室直径 ≥3 cm 则需行切除修补，增加消化道瘘与狭窄风险。

o 贲门失弛缓症合并 HH：需同期行 Heller 食管下段肌切开术与 HH 修补术；代食管重建术（胃、小肠或结肠代食管）后再发 HH 的分离极为危险。

8. 合并胃食管动力障碍：

o 包括食管痉挛、食管无动力及胃排空障碍等。术前动力障碍可能因抗反流折叠术而进一步加重，造成严重术后吞咽困难。

9. 放射治疗及慢性溃疡史：

o 放疗导致食管及胃局部微血管闭塞、组织严重纤维化；慢性溃疡穿透胃壁引发重度粘连，分离时极易穿孔。

3.4 维度四：手术时临床状况复杂

急诊状况与解剖异常极大地压缩了手术安全容错空间。

1. 伴有胃或其他脏器嵌顿、绞窄：

o 疝入脏器易发生缺血坏死或穿孔。对于血流动力学不稳定、持续恶化或出现绞窄征象者，需实施急诊探查手术。

2. 伴有慢性胃扭转：

o 多见于 GHH，常引发心肺受压、进食梗阻及消化道出血；解剖复位及恢复正常位置难度大，术后胃动力障碍恢复缓慢。

3. 胸腹腔内致密粘连：

o 剥离剥离剥离纵隔与膈肌粘连时，极易损伤肝、脾、胰、胃、大血管以及迷走神经等重要结构。

4. 短食管（Short Esophagus）：

o 在充分游离食管周围间隙及纵隔后，充分游离状态下腹段食管长度仍 <2 cm。此时强行拉拽胃食管结合部至膈下缝合会导致高张力，极易撕裂组织或造成早期复发，常需配合 Collis 胃成形术等复杂食管延长术式。

5. 联合手术：

o 在 HH 手术同期需行腹腔内恶性肿瘤根治术或其他复杂良性疾病的手术切除，显著延长了手术时间与创伤应激。

《复杂食管裂孔疝定义及诊疗专家共识（草案）》（2026版）通过厘清适用边界、建立四维评估框架，首次对国内 CHH 进行了标准化与系统化的量化定义.这一共识不仅为临床外科医师在术前精准识别高危高难病例、制定个体化手术方案提供了指南依据，更为医疗机构合理评估手术风险、优化围手术期资源配置以及规范临床科研数据奠定了坚实基础。未来，共识编写组将结合更高质量的临床循证医学证据，持续推动该定义的动态更新与完善。