近日，《中华全科医师杂志》发布《成人社区获得性肺炎基层合理用药指南》，对CAP治疗药物的合理应用进行了详细的介绍。本文摘录了各个药物的用药目的、用法用量和药物相互作用。药物禁忌证、不良反应、规格、药代动力学、详细使用方法等信息，请见指南全文。文末附有指南下载链接。

 

成人社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。

 

诊断与鉴别诊断

 

（一）诊断标准

 

（1）社区发病。

（2）肺炎相关临床表现：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；发热；肺实变体征和/或闻及湿性啰音；外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。

（3）胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

 

符合（1）（3）及（2）中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

 

（二）鉴别诊断

 

应排除急性气管⁃支气管炎、肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺

不张、肺血栓栓塞症、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等其他肺部疾病。

 

（三）重症CAP

 

符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断。

 

1. 主要标准：

（1）需要气管插管行机械通气治疗。

（2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

 

2. 次要标准：

（1）呼吸频率≥30次/min。

（2）氧合指数≤250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

（3）多肺叶浸润。

（4）意识障碍和/或定向障碍。

（5）血尿素氮≥7.14 mmol/L。

（6）收缩压<90 mmHg需要积极液体复苏。

 

药物治疗原则

 

（一）抗感染治疗

 

CAP治疗需根据患者病情严重度、治疗场所、年龄、基础疾病等决定初始抗感染药物的使用。具体治疗方案见表1。

 

表1  成人社区获得性肺炎的抗感染治疗方案

注：COPD 慢性阻塞性肺疾病；a呼吸喹诺酮类包括左氧氟沙星、莫西沙星和吉米沙星；- 无

 

（二）其他治疗

 

1. 氧疗与呼吸支持：对有高碳酸血症风险患者，在获得血气结果前，血氧饱和度宜维持在88%~92%。

 

2. 咳嗽、咳痰处理：如果以干咳为主，可酌情使用镇咳药物，如右美沙芬等。痰量过多或有脓痰时，患者可能会发生咳痰不畅，需要促进痰液咳出，可予以氨溴索等祛痰药物，以降低痰液黏稠度，有利于排痰。具体治疗药物见表2。

 

3. 发热处理：体温过高时可采用物理降温或使用解热退热药物。具体治疗药物见表2。

 

表2 成人社区获得性肺炎常用药物

 

（三）疗程

 

抗感染治疗一般于退热2~3 d且主要呼吸道症状明显改善后停药，不可以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度CAP患者疗程5~7 d。

 

非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10~14 d。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14~21 d。

 

治疗药物

 

一、抗感染药物

 

（一）阿莫西林/克拉维酸

 

1. 用药目的：适用于肺炎链球菌等其他敏感菌引起的CAP的治疗。

 

2. 用法和用量：以阿莫西林克拉维酸总量计。

 

（1）成人：

 

①口服：625 mg（4∶1）/次、2 次/d，或375 mg（2∶1）/次、3次/d；感染较重者，1 000 mg（7∶1）/次、2次/d，或625 mg（4∶1）/次、3次/d。

②静脉：1 200 mg/次、3~4次/d。

 

（2）特殊人群用药：

 

➤ 老年人根据肾功能情况相应调整剂量；

 

➤ 脐带血中浓度为母体血药浓度的1/4~1/3，不建议孕妇使用；本品可分泌入乳汁，哺乳期妇女慎用或用药期间暂停哺乳。

 

➤ 肾功能减退者，应根据肌酐清除率（Ccr）调整剂量或给药间隔（以静脉给药为例）：Ccr>30 ml/min时无需调整；Ccr 为10~30 ml / min 时，初始1 200 mg/次，随后600 mg/次、2 次/d；Ccr<10 ml/min时，初始1200 mg/次，随后600 mg/次、1次/d；阿莫西林可被血液透析清除，需在透析后补充600 mg。

 

3. 药物相互作用：不宜与双硫仑等乙醛脱氢酶抑制药合用；与氨基糖苷类合用具有协同效应；可降低口服避孕药作用。

 

（二）头孢曲松

 

1. 用药目的：适用于肺炎链球菌等其他敏感菌引起的CAP的治疗。

 

2. 用法和用量：

 

（1）肌内和静脉给药：每24小时1.0~2.0 g或每12小时0.5~1.0 g。每日最大剂量4.0 g。

（2）特殊人群用药：

①老年患者：除非老年患者有重度肾功能和肝功能损害，应用头孢曲松一般不需调整剂量。

②肾功能损伤患者：肾功能衰竭患者，药物中毒的风险增加。肾功能不全患者肌酐清除率<

10 ml/min时，每日使用剂量少于2.0 g时，不需做剂量调整。血液透析清除头孢曲松的量不多，透析后无需增补剂量。

③肝功能损伤患者：慢性肝病患者使用头孢曲松时无需调整剂量。严重肝损害或肝硬化患者应调整剂量。

④孕期和哺乳期妇女使用需权衡利弊。

 

3. 药物相互作用：静脉输液中加入红霉素、四环素、两性霉素B、血管活性药物、苯妥英钠、氯丙嗪、异丙嗪、维生素B族、维生素C等时将出现浑浊。应用头孢曲松期间，饮酒或应用含乙醇的药物时，个别患者可出现“双硫仑样反应”。

 

（三）阿奇霉素

 

1. 用药目的：适用于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及肺炎支原体等非典型病原体所致的CAP的治疗。

 

2. 用法和用量：口服，饭前1 h或饭后2 h服用。整片吞服。

（1）成人：口服，常用量第1日，0.5 g顿服，第2~5日，0.25 g/d顿服；或0.5 g/d顿服，连服3 d。

（2）特殊人群用药：老年人无需调整剂量；妊娠期须权衡利弊，只有在明确需要使用阿奇霉素的情况下才能在妊娠期给药；权衡药物对于婴儿的潜在获益和风险后，才可在哺乳期妇女中使用本品。

 

3. 药物相互作用

（1）与那非那韦合用，可能使阿奇霉素血药浓度升高。

（2）与口服抗凝药物合用，应严密监测凝血酶原时间。

（3）与地高辛合用，可能使地高辛血药浓度升高，应密切监测。

（4）与麦角胺或双氢麦角胺合用，可能出现急性麦角中毒，表现为严重外周血管痉挛和感觉迟钝。

（5）与特非那定、环孢霉素、海索比妥和苯妥英合用，可能使这些药物血药浓度升高。

 

（四）左氧氟沙星

 

1. 用药目的：适用于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体等非典型病原体所致的CAP 的治疗。

 

2. 用法与用量：

 

（1）口服：0.4 g/d分2次服，或0.5 g/d顿服，疗程7~14 d。

 

（2）缓慢静脉滴注治疗剂量及疗程同口服，根据病情需要，可先予静脉滴注，继以口服左氧氟沙星的序贯疗法，需注意左氧氟沙星的注射剂只供缓慢静脉滴注，不可快速静脉输注，也不可用作肌内注射。每0.2克左氧氟沙星静脉滴注时间不少于60 min。国外左氧氟沙星的用法与用量（口服与静脉给药剂量相同）如下：CAP，0.5 g/次、1次/d，疗程7~14 d。

 

（3）特殊人群用药：老年人须慎用，应用时需根据肾功能调整剂量。肾功能减退者根据Ccr调整剂量或间隔时间：Ccr≥50 ml/min 时，无需调整剂量；Ccr＜50 ml/min时需调整口服和静脉给药剂量。

 

3. 药物相互作用

 

（1）谨慎合用：皮质类固醇、非甾体类抗炎药。

（2）合用以下某些药物时请注意监测相应指标：合用降血糖药时需监测血糖；合用华法林时需监测国际标准化比值（INR）；合用茶碱类时需监测茶碱血药浓度。

（3）与含铝或镁的抗酸药、硫糖铝、金属离子制剂、含锌的多种维生素制剂、去羟肌苷合用时，应与口服左氧氟沙星间隔至少2 h服用。

 

（五）莫西沙星

 

1. 用药目的：适用于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、肺炎支原体或肺炎衣原体所致的CAP的治疗。

 

2. 用法用量：

（1）成人：口服及静脉给药剂量相同，剂量均为0.4 g/次、1次/d。治疗社区获得性肺炎的疗程为7~14 d。

（2）特殊人群用药：老年人慎用，一般无需调整剂量；肾功能减退者无需调整剂量；血液透析和持续腹膜无需调整剂量；中、轻度肝功能损害者无需调整剂量。

 

3. 药物相互作用：与西沙比利、决奈达隆、美索达嗪、硫利达嗪、匹莫齐特、齐拉西酮、利多卡因、氟卡尼、普鲁卡因胺、美沙酮、三氧化二砷等合用，出现QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速或心脏停搏等心脏毒性的风险增加，属禁忌。

 

与甲苯磺丁脲、二甲双胍、格列齐特、格列美脲、阿卡波糖、胰岛素等降糖药合用可致血糖波动。和阿洛司琼合用会导致阿洛司琼血药浓度增加。服用铁剂和抗酸药明显降低莫西沙星的生物利用度。与华法林合用会导致华法林作用增加。

 

（六）多西环素

 

1. 用药目的：主要用于支原体或衣原体等非典型病原体引起的CAP的治疗。

 

2. 用法和用量：

（1）成人：细菌性感染，第1日总量100 mg、每12 小时1 次；继以100~200 mg/次、1 次/d，或50~100 mg/次、每12小时1次。

（2）特殊人群用药：美国FDA 妊娠期用药安全性分级为口服给药D。哺乳期妇女应避免使用。肾功能损害者可应用多西环素，无需调整剂量。

 

3. 药物相互作用：

 

巴比妥类、苯妥英或卡马西平与多西环素合用时多西环素血药浓度降低，需调整多西环素的剂量。接受抗凝治疗的患者需要调整抗凝药的剂量。

 

二、祛痰药

 

（一）氨溴索

 

1. 用药目的：适用于伴有痰液分泌异常及排痰功能不良的急性、慢性支气管肺疾病的祛痰治疗。

 

2. 用法和用量：

 

（1）成人：急性疾病或者慢性疾病的初始治疗，30~60 mg/次、2~3次/d。如需长期服用，14 d后剂量可减半。餐后服。

（2）特殊人群用药：老年患者可按推荐剂量服用。肝、肾功能受损者应咨询医生后才可使用。妊娠（3个月后）及哺乳期妇女慎用。

 

3. 药物相互作用：氨溴索与某些抗菌药物（阿莫西林、头孢呋辛、红霉素、多西环素）合用可升高抗菌药物在肺组织的浓度分布。避免同服强力镇咳药。

 

（二） 乙酰半胱氨酸

 

1. 用药目的：用于痰液黏稠引起的咳痰困难。

 

2. 用法与用量：

 

（1）成人：口服，0.2 g/次、2~3 次/d。泡腾片：0.6 g/次、1~2次/d，用半杯温开水溶解，最好在晚上服用。

 

（2）特殊人群用药：

 

①老年人用药无特殊。

②有胃溃疡或胃溃疡病史者，慎用。

③妊娠期和哺乳期妇女只有在非常必要时，权衡利弊后才可在医生指导下使用。

 

药物相互作用：乙酰半胱氨酸能降低青霉素、头孢菌素、四环素等的药效，不宜混合或并

用，必要时可间隔4 h 交替使用。乙酰半胱氨酸与碘化油、糜蛋白酶、胰蛋白酶配伍禁忌。乙酰半胱氨酸与硝酸甘油合用可增加低血压和头痛的发生。

 

（三）羧甲司坦

 

1. 用药目的：用于痰液分泌不正常及排痰功能不良者的祛痰治疗。

 

2. 用法和用量：

（1）片剂：0.25~0.50 g/次、3次/d。

（2）口服溶液剂：0.2~0.5 g（10 ml）/次、3次/d。

（3）特殊人群用药：妊娠期、哺乳期妇女慎用；消化道溃疡者慎用。

 

3. 药物相互作用：避免同服强力镇咳药。

 

三、镇咳药

 

（一）右美沙芬

 

1. 用药目的：主要用于各种原因引起的干咳的止咳。

 

2. 用法用量：

 

（1）成人：片剂、糖浆剂、颗粒剂，15~30 mg/次、3~4 次/d；缓释片剂，30 mg/次、2 次/d，不可掰碎服用。

 

（2）特殊人群用药：妊娠前3个月内和哺乳期的妇女禁用。哮喘患者、多痰患者、肝肾功能不全者慎用。

 

3. 药物相互作用：不得与单胺氧化酶抑制剂及抗抑郁药并用；不宜与乙醇及其他中枢神经系统抑制药物并用，因可增强对中枢的抑制作用。

 

（二）喷托维林

 

1. 用药目的：用于各种原因引起的干咳的止咳。

 

2. 用法和用量：

（1）成人：口服，25 mg/次、3~4次/d。

（2）特殊人群用药：妊娠和哺乳期妇女用药经验不足，必须使用时，应在医生指导下使用。

 

3. 药物相互作用：相互作用药物不详。

 

四、解热镇痛类药物

 

（一）对乙酰氨基酚

 

1. 用药目的：用于成人CAP引起的发热、头痛、肌肉痛等。

 

2. 用法和用量：

 

（1）成人：

 

①口服：退热镇痛，0.3~0.6 g/次，每4小时1次，或4次/d，一日量不宜超过2.0 g。退热疗程一般不超过3 d。

②肌内注射：0.15~0.20 g/次，不宜长期应用，退热疗程不超过3 d。

 

（2）特殊人群用药：妊娠期及哺乳期妇女慎用。

 

药物相互作用：应用巴比妥类（如苯巴比妥）或解痉药（如颠茄）的患者，长期应用对乙酰氨基酚可致肝损害。对乙酰氨基酚与氯霉素同服，可增强后者的毒性。长期服用对乙酰氨基酚可增强抗凝药的抗凝作用。与齐多夫定合用会增加二者毒性。

 

（二）吲哚美辛

 

1. 用药目的：用于高热的对症解热，可迅速大幅度短暂退热。

 

2. 用法与用量：

 

（1）成人：直肠给药，50~100 mg/次、1次/d。一日剂量不宜超过200 mg。

（2）特殊人群用药：老年患者慎用。哺乳期妇女禁用。

 

3. 药物相互作用：与对乙酰氨基酚长期合用可增加肾脏不良反应。与其他非甾体抗炎药同用时消化道溃疡的发病率增高。与阿司匹林或其他水杨酸盐同用时并不能加强疗效，而胃肠道不良反应明显增多并增加出血倾向。

 

下载指南全文链接：http://guide.medlive.cn/guideline/21669

 

以上内容来自：中华医学会，中华医学会临床药学分会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会，基层医疗卫生机构合理用药指南编写专家组，  成人社区获得性肺炎基层合理用药指南[J]，中华全科医师杂志.2020,19(9):783-791. 

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