接上文：紧张症的历史、流行病学、评估、诊断、鉴别诊断

紧张症的病理生理学仍有待进一步阐明，但过去二十年内已取得了很多进展，包括皮质-纹状体-丘脑-皮质（CSTC）环路系统紊乱（图1）。紧张症可能源于该环路所涉及的平行、重叠神经环路中关键节点的失效，后者会阻碍突显网络和默认模式网络与执行功能的整合。例如，外侧眶额环路紊乱可导致重复和模仿行为，而运动环路紊乱可导致强直。鉴于前扣带皮质和中扣带皮质位于前额叶皮质与边缘区之间的旁边缘跨模态位置，因此尤为值得关注。

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图1. 紧张症潜在的皮质-纹状体-丘脑-皮质环路

另有观点认为，紧张症是一种基于进化的恐惧反应，是作为猎物的动物在面对捕食者时所采取的一种防御策略的遗留形式。这种策略在人类中得以保留，并在极端应激时期被激活，类似于低等哺乳动物的「诈死」。

紧张症还被概念化为一种边缘系统节律失常，其依据包括发现弥漫性慢化和节律失常性EEG描记，类似于非惊厥性癫痫持续状态中所见的节律；其治疗手段也与癫痫发作存在重叠（如，苯二氮䓬类药物、丙戊酸盐）。 

最后，神经内分泌异常在某些紧张症病例中也可能发挥作用，可能经由下丘脑功能障碍介导。以上关于紧张症的不同解释模型反映了这一综合征的复杂本质。

除极少数例外，下文有关治疗方案的内容主要基于个案报告、病例系列及其他非对照研究。

▶ 苯二氮䓬类药物

苯二氮䓬通常是紧张症的一线治疗，作为GABAA受体正向变构调节剂纠正紧张症患者的GABA能紊乱。劳拉西泮是文献记录最多的紧张症治疗药物，有效率为66%-100%。地西泮似乎也有效，但目前尚无与劳拉西泮直接比较的研究。其他苯二氮䓬类药物（如氯硝西泮、奥沙西泮）也有使用，但缺乏支持其常规使用的数据。

苯二氮䓬治疗紧张症通常分为三个阶段：激发试验、急性期和维持期。

临床怀疑紧张症时，激发试验常用于确认诊断。劳拉西泮有口服和肠外剂型（静脉注射和肌肉注射），口服制剂的生物利用度为90%，肠外制剂接近90%。静脉注射给药因血药达峰更快（仅1-3分钟，口服给药为2小时）且作用持续时间长，因此视为第一选择。劳拉西泮的半衰期为14±5小时，每日应至少给药3次，并可以根据临床反应调整给药频率（如每4-8小时给药一次）。

激发试验如果无法静脉注射劳拉西泮，则肌注给药是二线选择，最后是口服剂型。没有劳拉西泮注射剂时，可考虑静脉注射地西泮作为替代方案。

激发试验可静脉注射劳拉西泮2 mg作为初始剂量（儿童、老年人或存在呼吸功能受损风险者为1 mg）。BFCRS量表评分降低50%或以上被视为阳性；这一效应可在5分钟内出现，但也可能需要2小时或更长时间，尤其是在使用口服劳拉西泮时。如果注射后30分钟或口服后2小时症状改善不足50%，则可再次给予2 mg剂量。有研究考察过更高的剂量（如4 mg起始），总体效果与2 mg没有显著差异，但某些症状（如对抗运动[gegenhalten]）似乎对较高的剂量反应更佳。

在儿童、老年人或呼吸功能受损高风险者中使用较低剂量的劳拉西泮，容易出现难以鉴别阳性还是阴性的情况。对于这些人群，如果首次给药反应欠佳，可根据临床情况考虑再次进行激发试验。对激发试验产生镇静反应并不能排除紧张症：尽管紧张症患者的镇静阈通常较高，但也有一部分患者起初会出现镇静，苏醒后对激发试验表现出阳性反应。

激发试验后的治疗流程总结如图2：

图2. 紧张症的治疗流程

激发试验呈阳性后，建议在症状改善后沿用静脉注射劳拉西泮至少24-48小时，然后再改为口服。应注意，劳拉西泮口服给药的效力可能不如静脉注射，因而可能需要加量。慢性紧张症、精神分裂症、孤独症谱系障碍及青少年患者往往需要更高剂量才能获得最佳的临床反应。虽然肌肉注射也可用于激发试验，但反复注射可导致肌酸磷酸激酶升高，并加重患者的恐惧反应，因此不是急性期或维持期治疗的首选给药途径。监测呼吸抑制也很重要。如果只是单纯的镇静，并且已观察到临床获益，除非呼吸功能已经受损，否则不应作为停药理由。

劳拉西泮的最大疗效通常会在3-7天内出现。如果患者7天内未见充分反应，或存在恶性紧张症的特征，则应采用电休克或药物增效策略。

目前尚无关于紧张症治疗成功后苯二氮䓬减量及停药的研究。对于慢性或复发性紧张症患者，建议开展维持治疗。减量应缓慢进行，以尽可能降低复发风险。对于住院患者，专家组建议谨慎地按每天10%-25%的幅度减量；更慢可能会更稳妥，尤其是老年患者及治疗持续时间较长者。对于门诊患者，可尝试每周最多减量25%。急性紧张症后的减量过程可持续1-2周，慢性紧张症可能需要数月。减量期间如观察到复发，可按需使用苯二氮䓬。

▶ 电休克治疗

针对苯二氮䓬疗效不佳或病情严重的紧张症患者，包括所有恶性紧张症病例，一般建议尽快启动电休克治疗。电休克可改善80%-100%的紧张症病例，苯二氮䓬反应不佳的紧张症患者的有效率达60%。一旦怀疑恶性紧张症，应紧急启动电休克。

治疗紧张症时，电休克最常用的两种电极放置方式为双颞侧和右单侧。尚无高质量研究比较这两种放置方式，但通常更倾向于双颞侧。对于既往未接受过治疗和/或既往对右单侧放置有反应的患者，可考虑右单侧放置；对于症状严重、伴活动增多型谵妄和/或既往对双颞侧放置有反应的患者，应考虑双颞侧放置。

最常见的方案为每周3次治疗，但对于症状严重的紧张症患者（如拒绝经口摄入、严重消瘦、恶性特征），每天一次治疗可能有用，无论采用何种电极放置方式。一部分患者可以很快见效，但为达到具有临床意义的有效或缓解，可能需要12次或更多次治疗。对于某些患者，电休克维持治疗有助于预防紧张症复发。很多紧张症患者可以从电休克联合苯二氮䓬维持治疗中获益。

▶ 其他治疗

如果苯二氮䓬疗效不明显，电休克也无法或只能延迟开展，则可以根据个案报告、病例系列及其他非对照研究的证据考虑其他治疗手段，但证据情况并不理想。

NMDA受体拮抗剂金刚烷胺和美金刚是紧张症的二线治疗选择，通常用于增强苯二氮䓬的疗效，有时也作为单药治疗。对于合并谵妄的紧张症患者，此类药物通常不会加重谵妄。它们也已经用于与精神分裂症相关的紧张症，而这类紧张症对苯二氮䓬的反应往往相对较差。

金刚烷胺可降低癫痫发作阈值，故慎用于癫痫发作风险增加的患者，如癫痫和抗NMDA受体脑炎的患者。金刚烷胺无法通过透析清除，故慎用于肾脏疾病患者。治疗紧张症时，金刚烷胺通常以50 mg bid 起始，每3-4天加量，直至总剂量达到400 mg/天。美金刚通常耐受性良好，无严重不良反应。用于紧张症的起始剂量为 5 mg bid，必要时可增加至10 mg bid。NMDA受体拮抗剂米诺环素在少数病例中也可能有用，但证据有限。

抗癫痫药物丙戊酸盐和卡马西平对紧张症可能也有效。与NMDA受体拮抗剂一样，它们通常作为辅助药物使用，但也有单药治疗的报告。出于不良反应和药物相互作用方面的顾虑，卡马西平使用较少。对于合并双相障碍的紧张症患者，丙戊酸盐可能是一个较好的选择；然而，有生育潜力的女性患者应谨慎使用，因为存在致畸和多囊卵巢综合征的风险。

治疗紧张症时，丙戊酸盐的血药浓度未必需要达到癫痫或双相障碍治疗的常规治疗窗，可根据临床反应进行剂量调整。丙戊酸盐有口服和静脉给药剂型，但后者必须在30分钟内缓慢输注而不是推注。丙戊酸盐的初始给药剂量通常为10 mg/kg/24小时，上限为20 mg/kg/24小时。卡马西平的剂量通常为300-600 mg/天。

抗精神病药治疗紧张症的历史也已有数十年，尤其是与原发精神病性障碍相关的紧张症，但疗效结果不一，且有诱发恶性综合征的可能性。血清铁水平低是NMS的危险因素，建议在试用抗精神病药前先获取血清铁水平结果。对于骤停氯氮平所致紧张症，重新启用氯氮平是首选治疗。如果氯氮平治疗中断超过48小时，则需要重新加量（如，每日12.5 mg、25 mg……）。

由于具有多巴胺拮抗/部分激动作用，阿立哌唑相较于其他抗精神病药可能具有优势。奥氮平、齐拉西酮、利培酮也有成功治疗紧张症的报道，但使用这些药物必须权衡临床恶化或转变为恶性紧张症的风险。低效价的第二代抗精神病药被认为诱发恶性紧张症的风险最低，且应与苯二氮䓬联用。对于已出现恶性紧张症或恶性综合征的患者，绝不可给予抗精神病药。高效价第一代抗精神病药具有更高的恶性综合征风险和更高的锥体外系反应发生率（包括急性肌张力障碍），通常应避免用于紧张症患者。

其他一些有潜力的药物包括苯二氮䓬受体激动剂唑吡坦、抗胆碱能药物苯托品和苯海索，以及抗癫痫药托吡酯。多巴胺激动剂，包括兴奋剂和卡比多巴-左旋多巴，虽然能在一定程度上改善紧张症症状，但几乎所有患者均报告精神病性症状加重，因此不推荐使用。经颅磁刺激和经颅直流电刺激也显示出前景。

除治疗紧张症本身外，临床处理还应考虑原发精神障碍。随着紧张症治疗初步有效，原发抑郁、躁狂或精神病性障碍的症状可能会逐渐显现。抗抑郁药用于紧张症患者时，耐受性通常良好；某些双相障碍治疗药物，如心境稳定剂，可能有助于增效治疗紧张症。

紧张症存在急性和慢性并发症的风险（图3）。必须密切监测自主神经功能障碍，以便早期识别恶性紧张症。纠正生命体征异常是恶性紧张症管理中的关键部分。

图3. 按器官系统分类的紧张症并发症

紧张症的很多并发症与任何需要住院治疗患者的并发症相似。对于患有紧张症的普通内科和精神科住院患者，预防深静脉血栓形成和跌倒非常重要。不动、木僵、肌强直会增加神经肌肉并发症（如神经病变、肌肉挛缩、失用性体能下降、横纹肌溶解）及压疮的风险，患者还面临呼吸系统并发症（如肺栓塞、肺不张、肺炎）的风险。由于紧张症的退缩特征，患者经口摄入不良，可能发生营养缺乏。脱水使患者易发生电解质紊乱和急性肾损伤。营养不良会导致肌肉萎缩、胃肠动力减退和微量营养素缺乏，从而可能需要肠内管饲。对于紧张症持续数周以上的患者，评估维生素水平并在缺乏时予以补充非常重要。尿潴留和尿路感染也可能是紧张症的并发症。

长期并发症对紧张症患者的疾病负担及后续生活质量具有重大影响，包括躯体问题、抑郁、神经认知障碍和社交方面的困难。其防治需要采用多学科协作的方法，涉及医生、护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师和营养师。

针对儿童青少年、老年、妊娠期、重症及合并躯体疾病的患者，紧张症管理的注意事项总结如表1：

表1 特殊人群紧张症管理的注意事项

紧张症患者常因认知与沟通能力损害而丧失临床决策能力。由于患者无法有效理解治疗方案的风险与获益，医生在实施电休克治疗等关键干预时，必须在维护患者自主权与遵循医疗行善原则之间进行审慎权衡。尤其在紧张症与谵妄并存时，认知的波动性进一步增加了知情同意的复杂性。因此，医生应在治疗过程中动态评估患者能力，并尽可能在症状缓解后让患者重新参与决策。

在法律层面，若非紧急医疗状况且患者缺乏决策能力，则需获取代行同意或司法授权，具体程序因各地法律和医院政策而异。医生应优先参考患者既往表达的意愿，并与法定代理人及伦理委员会协作，确保治疗符合患者的价值观和最佳利益。针对复发患者，可考虑提前规划治疗。此外，医生应积极处理可逆的认知损害因素（如补充维生素），通过改善病情来尝试恢复患者的决策能力，这体现了对患者自主权的终极尊重。

归根结底，紧张症清晰地表明了「精神疾病是医学疾病」以及「精神科实践是医学实践」这一原则。对紧张症进行优化管理会影响整体医学预后，在某些情况下甚至关系到生存。因此，紧张症一线管理技能对于所有精神科医师而言都必不可少。精神科也应积极联系各亚专科同事开展协作，共同照护紧张症患者。

文献索引：Wilson JE, Oldham MA, Francis A, et al. Catatonia: American Psychiatric Association Resource Document. J Acad Consult Liaison Psychiatry. 2025 Jul-Aug;66(4):277-299. doi: 10.1016/j.jaclp.2025.05.001. Epub 2025 May 12.