双相障碍（BD）显著影响患者的功能水平和生活质量。近年来，越来越多的研究显示，在药物治疗的基础上联合心理治疗可以有效改善双相障碍患者的情绪症状，并降低复发风险。
除了症状和复发这两个显而易见的核心治疗靶点之外，双相障碍的治疗往往还需要面对其他深层次的因素，包括精神科共病（如焦虑障碍和物质使用障碍），潜在的心理易感因素（如个性特征及对症状的看法），以及患者本人所重视的治疗目标与临床医生的目标不一致等。然而，这些因素较少被当前的常规治疗模式所覆盖，进而难以得到充分的评估和处理。
一项本月发表于Bipolar Disord.的文章中，英国南安普顿大学Thomas
作者采用冰山的隐喻来说明以下概念：双相障碍患者的一些「表层」困难最显眼，如同冰山露出水面的部分。与此同时，另一些困难隐藏在水面之下，不太容易被注意到，但却支撑或维持着患者当前遭遇的问题（下图）。
此处的「表层」主要指患者当下面临的紧迫问题，或临床能够立即观察到的问题，如抑郁或（轻）躁狂的急性期症状。这个概念也包含因证据更充分或治疗次数有限等原因而得到优先开展的干预工作。
指南推荐的双相障碍心理干预包括认知行为治疗（CBT）、人际和社会节律治疗（IPSRT）、团体心理教育、
现有干预手段的另一类常见诉求是复发预防，即维持病情稳定；具体策略包括了解发作的诱因，识别复发的早期预警信号，寻找可降低复发风险的行为，以及制定复发预防计划等。这些干预手段可以回应患者希望讨论的误解、焦虑和问题，如「为什么我会得双相障碍？」以及「除了吃药，我还能做些什么，来预防自己出现躁狂？」
因此，这些干预总体上均将心理教育置于优先地位，即通过分享有关疾病诱因及其治疗的可靠信息，促进患者接受诊断，提高药物依从性，并积极参与自我管理。
▶ 证据
无论是处理当前的情绪问题，还是预防日后的复发，心理治疗均拥有坚实的证据基础。目前探讨上述课题规模最大的meta分析（共纳入39项随机对照试验）显示，心理治疗与药物治疗相结合可将复发风险降低44%。与个体治疗相比，以小组或家庭形式开展的心理教育能更有效地降低复发风险。CBT、家庭治疗及人际治疗均被证实可以减轻急性期
研究进一步发现，一些特定的技能，如认知重构（CBT的核心组分）、沟通训练及调节日常节律等，似乎可以降低抑郁症状的严重程度。尽管针对（轻）躁狂发作的证据尚不够明确，并且在急性躁狂发作期间开展心理干预很有挑战性，但该综述仍发现，认知重构可能有助于稳定躁狂症状。
因此，心理治疗在处理双相障碍的表层问题上证据确凿，不仅可以改善当前的各类心境发作（及相关思维模式），还能显著降低复发风险。
基于本文作者的临床经验，随着治疗的深入，患者与医生通常会发现一些导致「表层」症状的额外的困难与问题。与稳定情绪和预防复发等迫切的问题相比，这些问题往往不那么直观，甚至处于隐藏状态。然而正如冰山一样，水面下隐藏的部分支撑着海面上可见的部分；这些底层问题环环相扣，如果得不到解决，可能会导致急性心境发作迁延不愈并诱发复发。
例如，某位来访者希望专注于预防躁狂复发。然而，随着治疗的开展及心理个案概念化的协作性制定，情况变得清晰起来。过去复发的两个核心驱动因素是：
认知偏差：患者认为自己在躁狂期间「更有趣」「更有效率」；
底层性格特质：潜在的完美主义和高标准导致过度的「目标导向活动」，进而破坏心境稳定性。
因此，如果这些底层问题不解决，制定复发预防计划所能起到的作用终究有限。
▶ 共病
精神科共病会助长当前的心境问题。一项新的系统综述发现，38.9%的双相障碍患者同时满足其他精神疾病的诊断，最常见的共病是焦虑障碍（40.4%）；特定焦虑障碍的发生率也较高，如
鉴于上述疾病都有其成熟的循证心理疗法，将这些针对性的治疗方法（如暴露疗法等）整合到现有的双相障碍心理治疗中，对于改善整体预后至关重要。
▶ 潜在问题
除正式的精神科共病外，研究还表明双相障碍患者具有明确的心理画像，也可能是导致当前心境困难的深层原因。例如，双相障碍患者普遍存在以下特征：
高冲动性，以及较低且波动剧烈的自尊；
追求完美的倾向及功能失调性的态度（如设定极高的标准）；
自我同情的水平较低；
较高水平的童年期虐待经历，以及强烈的羞耻感。
双相障碍患者经常使用思维反刍等无益的情绪应对策略，发作期间也经常出现情绪调节障碍。此外，患者往往对极端的情绪高涨持积极态度，并不愿「放弃」躁狂发作（如，沉浸在轻躁狂带来的创造力中）。同时，他们对个人能力及成名致富的抱负也存在明显的积极偏向。
▶ 来访者重视的目标
来访者个人所重视的目标可能与侧重解决「表层」问题的治疗框架存在分歧。例如，对于某些患者而言，预防复发或维持病情稳定这种「表层」工作或许并不是他们的首要任务，反而是恢复职业与社会功能、处理自我污名及受损的身份认同对他们更为重要。
这些因素既可能是导致「表层」问题的脆弱因素，也有望成为抵御未日后复发的优势力量。治疗框架如果仅仅以症状管理为中心，就可能忽略这些潜在的持续因或保护因素。此外，将患者个人重视的目标积极纳入治疗考量，有助于强化治疗联盟，为后续处于关键「表层」问题奠定合作基础。
▶ 证据
尽管研究已经证明，双相障碍患者存在较高的
一项针对双相障碍伴焦虑障碍文献发表趋势的综述显示，2011年至2020年间发表的310篇论文中，仅有25篇（8.1%）专门关注心理治疗。因此，心理治疗能否有效减少双相障碍患者的焦虑感及焦虑障碍共病，目前尚不明确。类似的模式也出现在其他领域，如物质滥用，以及作为双相障碍底层心理机制的完美主义和对（轻）躁狂的积极信念，目前几乎甚至完全没有针对这些特定机制进行心理干预的研究。
心理治疗对于解决双相障碍的「表层」问题是有效的，如减轻急性心境症状并降低未来复发的风险。这一治疗模块非常重要，应继续开展；在理解疗效调节因子及提高这些疗法的可及性方面，仍有很多工作要做。
与此同时，我们鼓励临床同仁去思考那些支撑双相障碍表层问题的「深层」因素，即便这些因素有时并非由患者主动带入治疗，或被认为超出了某个机构或特定治疗模式的业务范畴。同时，我们鼓励学者将研究重点放在更好地理解这些底层机制上，并开发创新的心理疗法，以减少诸如童年创伤、对（轻）躁狂的积极信念等困难所带来的影响。此举有望为双相障碍患者带来更长期、更深层、更具可持续性的改变。
2026-02-25
文献索引：Richardson T, Morton E, Levin J, et al. Psychological Therapies and the Bipolar Disorder 'Iceberg': Going Deeper Than Current Mood and Relapse Prevention Planning. Bipolar Disord. 2026 Mar;28(2):e70099. doi: 10.1111/bdi.70099.
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