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患者女，82岁，罹患复发性抑郁障碍，使用安非他酮缓释剂型300 mg/d，近7年来处于缓解状态；既往艾司西酞普兰和舍曲林充分治疗效果不佳。躯体病史包括高血压和2型糖尿病，目前控制良好。

目前的难点是，患者的肾功能一直在下降，近期估算肾小球滤过率（eGFR）为55 mL/min，数值上已达到慢性肾脏病（CKD）3期标准。该患者继续使用安非他酮缓释剂型是否安全？肾功能下降的患者使用哪种抗抑郁药更安全？

分析和建议

作者：Carl Salzman博士（哈佛医学院精神科，贝斯以色列女执事医疗中心）

抗抑郁药的泌尿系统副作用（尿失禁、尿潴留、膀胱不适/刺激、漏尿）不像其他副作用那样常见，但频率足以引起临床关注。抗抑郁药会削弱膀胱的收缩能力，恶化溢流性尿失禁的症状，还可以通过降低括约肌对尿流的敏感性而减少尿量，导致膀胱扩张、夜尿、排尿困难、疼痛、漏尿和溢流。

抗抑郁药（以及一些抗精神病药）之所以会发生泌尿副作用，最可能的原因在于针对毒蕈碱型乙酰胆碱受体的抗胆碱能作用；该受体在泌尿道中发挥着重要的生理作用。最可能导致有临床意义的排尿损害的是三环类抗抑郁药，如阿米替林和去甲替林。此时尿潴留可能很严重，导致继发性膀胱功能障碍，增加感染的可能性。

不同于三环类抗抑郁药，安非他酮和SSRIs没有很强的抗胆碱能效应，但两者都有轻微的抗胆碱能副作用，可能会损害泌尿道功能，尤其是用于老年患者时。尤其是安非他酮缓释剂型与睡眠中的尿失禁相关，还与一些患者的便秘相关，表明其抗胆碱能效应可能对一部分患者尤其是肾功能不全者有意义。

SSRIs可通过作用于中枢排尿通路诱发尿潴留。对于SSRIs而言，泌尿和膀胱症状是最常见的；与其他精神药物合用时，其温和的抗胆碱能效应可能会增强。抗抑郁药所致泌尿功能障碍也可能是膀胱5-HT4受体激活的结果，这些受体不仅可以刺激胃肠平滑肌，还可以增加膀胱活动和排尿。

SNRIs可通过作用于α1肾上腺素能受体诱发尿潴留。一些报告显示，文拉法辛和度洛西汀也可导致尿失禁。米氮平似乎没有显著的泌尿系统副作用，但也有个案报告称，一名85岁的无症状性年龄相关性良性前列腺肥大患者在使用米氮平时出现了尿潴留；该患者同时在使用左旋多巴治疗帕金森病。

老年患者，正在使用有抗胆碱能效应的药物（如抗精神病药、抗组胺药）的患者，以及既往罹患泌尿系统疾病或功能障碍的患者，可能面临抗抑郁药泌尿系统副作用的风险。抗抑郁药与其他药物潜在的CYP450酶相互作用也很重要，有可能对肾功能和泌尿功能产生不利影响。此外，共病也有可能影响泌尿功能，并与抗抑郁药的泌尿副作用互相影响。

本例患者罹患2型糖尿病，是否有可能是肾功能的逐渐下降触发了药物对肾功能的影响？该患者也在接受针对糖尿病的治疗，可能会干扰肾功能和泌尿功能，此时该选择什么抗抑郁药？似乎没有哪种抗抑郁药与此类风险完全无关，SSRIs和SNRIs也不能避免这种风险。基于个案报告的频率，安非他酮可能已经是患者可以使用的风险最低的抗抑郁药。我会建议使用最低有效剂量的安非他酮速释剂型。米氮平可能是合理的第二选择；请教泌尿科医生后，我建议试用7.5-15 mg/d的米氮平。

处方任何精神药物之前，都应询问患者既往罹患肾脏或泌尿道疾病（或症状）的情况。针对老年患者，以及已经存在这些疾病的患者，「低剂量起始，缓慢加量」都值得记住。

文献索引：Salzman C. Question: Which Antidepressants Would Be Safest to Use in an Elderly Patient, Currently Taking Bupropion, Experiencing Decreasing Renal Function? J Clin Psychopharmacol. 2025 Mar 26. doi: 10.1097/JCP.0000000000001991. Epub ahead of print. PMID: 40132110.

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