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精简处方（deprescribing），即在药物疗效不佳、无法耐受或患者病情持续稳定时停药，是所有精神科医生的重要工作之一。处方者本人同时也是精简处方者，而患者在不依从治疗或难以获取药物时也会成为精简处方者。

关于儿童青少年患者何时及如何停用精神药物，尤其是抗抑郁药（这一人群最常使用的精神药物），可参考的数据非常有限。在这一背景下，一项今年发表于J Child Adolesc Psychopharmacol.的系统综述通过回顾42篇文献，围绕儿童青少年患者停用抗抑郁药的原则及停药症状进行了讨论。以下简要介绍主要内容：

何时停药

儿童青少年患者停用抗抑郁药并没有一刀切的策略。临床须谨慎权衡利弊，评估患者的疗效、临床状态、共病、治疗进程和时长、正在使用的其他治疗手段，以及治疗开始后家庭、学校、环境发生的变化。例如，存在精神或躯体共病的患者可能更需要个体化的治疗及更长时间的治疗，以控制症状和预防复发。药物耐受性、副作用及患者个人偏好也会影响停药决策。例如，当患者几乎没有经历药物副作用，并且表达了继续用药的倾向，持续用药可能有助于其维持症状稳定及提高生活质量。

理想的停药候选人是那些病情已持续缓解、功能损害不再存在的患者。多数医生会在症状缓解后继续用药9-12个月，而相对较新的证据支持治疗12个月或更长时间。至于不同病程（单次 vs. 复发性）、症状严重度（轻 vs. 重）、症状持续时间（短 vs. 长）的儿童青少年患者所需治疗时长是否存在差异，目前尚缺乏证据。然而在成年患者中，如果病情严重（如，自杀未遂），单次发作时长超过2年，或已有多次发作，维持治疗时长应超过12个月，甚至可能需要终身治疗。

临床还需要评估患者在停药前是否正在接受或已经完成心理治疗。然而，心理治疗和药物治疗的疗效并非完全等同，考虑更换治疗方案时需审慎权衡。

针对学生患者，停药时机与学业的协调非常重要。“青少年SSRI难治性抑郁治疗研究”显示，暑假停药的患者抑郁症状充分改善的可能性较其他时段停药者高70%，提示在压力较小的时期停药可能更有利，但对复发风险的影响仍需进一步明确。

抗抑郁药停药症状

相较于成人，有关儿童青少年抗抑郁药停药症状病程和危险因素的认识仍很少。然而，几乎所有类别的抗抑郁药物均有导致青少年患者出现停药症状的报告，且症状与成人患者相似，有时难以与复发鉴别（表1）。

表1 儿童青少年抗抑郁药停药症状与复发的鉴别

儿童青少年的抗抑郁药停药症状因药物而异。停用SSRIs可引发心悸、现实解体、兴趣减退、紧张、焦虑、恶心/呕吐、食欲改变、嗜睡及运动异常，其严重程度可能与药物的药代动力学和药效学特征相关。例如，半衰期短、具有毒蕈碱和组胺H1受体拮抗作用、强效抑制5-羟色胺再摄取的帕罗西汀常导致更严重的停药症状，包括恶心、头晕和腹痛。 

SNRIs的停药症状与SSRIs存在很大的重叠。然而，除了头晕、失眠、腹痛、易激惹性升高和恶心之外，SNRIs更有特点的停药症状包括感觉异常（即“脑电击”或“过电感”）和头痛。相比于其他SNRIs，文拉法辛因具有独特的药代动力学特点（如半衰期短），可能导致更严重的停药症状。

停用三环类抗抑郁药的儿童青少年患者可出现反跳性焦虑和失眠，主要因组胺H1受体拮抗作用消失；以及胆碱能反跳症状，以胃肠道不适、多汗和尿急为特征。抑郁和焦虑症状的报告也很多。

一般而言，抗抑郁药的停药症状在数小时至数天内出现，具体取决于半衰期及其他药代动力学因素。如果不加干预，停药症状的自然病程可持续数天至数周。本综述未检索到专门针对儿童青少年抗抑郁药停药病程的数据，但2022年一项针对世界卫生组织（WHO）药物警戒报告数据库的分析（包含31,668例青少年和成人停药报告，中位年龄43.06±14.96岁）发现，停药症状的中位持续时间为1天（四分位间距 1-7天），其中“非严重”停药症状的平均持续时间为6天，“严重”停药症状为24天。

临床建议

减停抗抑郁药的时长需要灵活掌握。某些情况下，骤停或快速停药是必要的、不可避免的。然而，对于儿童青少年焦虑、抑郁及强迫症的常规门诊治疗而言，逐步减停可能是最好的，既可以最大程度减少停药症状，也有助于临床医生及时发现症状的波动。

尽管证据有限，但美国儿童青少年精神医学学会曾在其青少年抑郁指南中建议，以较成年人更慢的速度减停抗抑郁药。针对成年患者，美国精神医学学会（APA）与英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南建议，减停抗抑郁药的过程至少持续数周，并需要考虑药物半衰期；半衰期较短的抗抑郁药可能需要更缓慢的减量。世界生物精神病学会联合会（WFSBP）指南则建议，长期用药患者的减停周期为4-6个月，并提出如果减量后出现无法耐受的停药症状，可先恢复至先前剂量，并以更缓慢的速度减量。停药症状的管理总结如表2：

表2 停药症状的管理

一般而言，半衰期较短（≤12小时）的药物更容易引发显著的停药症状。因此，理论上可以影响药物半衰期的因素（如药物清除率、CYP450酶表型）也可能影响停药症状，但这一点尚未被明确验证。例如，CYP2C19超快代谢型青少年对艾司西酞普兰和舍曲林的清除速度更快，漏服后血药浓度下降更迅速；此类患者可能需要更缓慢地减量，以减少停药症状。反之，慢代谢型患者因药物半衰期较长、清除较慢，在避免停药症状方面可能具有天然的优势，允许更快速地减量。

PET数据显示，5-羟色胺转运体占有率与药物剂量呈双曲线的关系。有学者提出双曲线减量方案，建议减量速度先快后慢，并减量至“远低于最低治疗剂量”。然而，这种方法主要试用于常规减量方案失败的患者，且减量后期需要专业药房精确配制微小剂量，实际可操作性较低。

对于儿童青少年患者而言，减停药物的社会心理因素特别重要。对很多患者尤其是焦虑障碍患者而言，认知因素会显著影响患者本人及家人的停药信心。此类患者常低估自身应对痛苦和焦虑情境的能力，并对停药症状的发生率、严重程度及疾病复燃的可能性产生负面甚至灾难化的预期。这种预期可导致原本并无显著停药症状者出现反安慰剂效应，进而需要采用更缓慢的减量方案。回顾治疗期间患者在痛苦耐受及功能改善方面的进展，使用认知框架重构患者对停药的灾难化预期，具有积极的意义。此外，可以积极处理患者对不确定性的耐受度问题，以及针对患者及其家人开展有关停药症状性质和管理的宣教。例如，帮助患者了解到停药症状通常是一过性的，药物减下去之后还可以加回来，并以更慢的速度减量，对于一些患者可能是有价值的。

文献索引：Stimpfl JN, Walkup JT, Robb AS, et al. Deprescribing Antidepressants in Children and Adolescents: A Systematic Review of Discontinuation Approaches, Cross-Titration, and Withdrawal Symptoms. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2025 Feb;35(1):3-22. doi: 10.1089/cap.2024.0099. Epub 2024 Oct 29. PMID: 39469761.  

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