作者：郭慧凝（北京大学第六医院），康冬禹（中南大学湘雅二医院）
来自国际双相障碍学会（ISBD）2018年年会，墨西哥城——现任加拿大情绪和焦虑治疗网络（CANMAT）双相组主席Dr. Lakshmi Yatham表示，CANMAT/ISBD双相障碍管理指南即将迎来自2005年发表后的第四次重大更新。
一、本次指南更新的八大重点
1. 基于DSM-5的双相障碍诊断及治疗变化
2. 药物治疗及心理治疗的近期研究进展
3. 提高治疗循证依据等级划分的精确度
4. 基于疗效、安全性、耐受性、换药选择的治疗推荐
5. 一线及二线治疗推荐的等级划分
6. 现有治疗争议的讨论及可能的解决方案
7. 增加“无特定推荐/需要进一步研究”版块
8. 引入慢病管理模型
二、CANMAT本次率先使用符号系统来进一步清晰化双相治疗循证等级，具体如下：
1. 绿色符号代表阳性循证等级
：一级阳性证据，有窄置信区间的荟萃分析支持，或多个有安慰剂对照或阳性对照的双盲随机对照实验支持（阳性对照实验中，每组样本量大于30）
：二级阳性证据，有宽置信区间的荟萃分析支持，或有安慰剂对照或阳性对照的双盲随机对照实验支持（阳性对照实验中，每组样本量大于30）
：三级阳性证据，至少一项有安慰剂对照或阳性对照的双盲随机对照实验支持（阳性对照实验中，每组样本量在10到29之间），或有来自健康系统的数据分析支持
：四级阳性证据，非对照实验，零星的报道或专家意见。
2. 红色符号代表阴性循证等级
：一级阴性证据
：二级阴性证据
：三级阴性证据
：四级阴性证据
3. 方框符号代表安全性/耐受性/极性转换
：对于药物选择的影响非常有限
：对于药物选择的影响很小
：对于药物选择有一定的影响
：对于药物选择有显著的影响
据此，在CANMAT2018双相指南中，治疗推荐的等级划分采用了更加直观的形式，便于临床医生在患者疾病的不同阶段，比较不同药物的疗效、安全性和耐受性，作出更为优化的治疗选择。
三、本次更新中，CANMAT进一步定义了治疗推荐等级：
一线：有一级或二级证据支持其疗效，且有临床研究支持其安全性及可耐受性，且没有药源性快速转相风险；
二线：有三级或更高的证据支持其疗效，且有临床研究支持其安全性及可耐受性，且药源性快速转相风险较小；
三线：有四级或更高的证据支持其疗效，且有临床研究支持其安全性及可耐受性；
不推荐：有一级证据表明其疗效不佳，或有二级证据及专家意见表明其疗效不佳。
并据此比较了不同治疗方式在双相障碍各个时相的疗效，做出了对于躁狂急性期、抑郁急性期和双相维持期的治疗推荐。相较于2013版，2018版指南在这些方面的重要更新包括：
1. 躁狂急性期
▲ 卡利拉嗪上升为一线治疗（2013版为二线治疗）
▲
2. 双相抑郁急性期
▲
▲ 合并抗抑郁治疗调整为二线治疗（2013版为一线治疗）
▲ 卡利拉嗪为二线治疗（2013版未出现）
▲ 电休克治疗为二线治疗（2013版为三线治疗）
3. 双相维持期
▲ 阿塞那平上升为一线治疗（2013版为三线治疗）
▲
▲ 奥氮平和
▲ 鲁拉西酮为二线治疗，尤其推荐用于预防抑郁发作（2013版未出现）
4. 心理治疗的推荐等级
此前CANMAT双相指南分别于2007年、2009年及2013年发布更新，但本次2018版更新为指南的全本修订。据悉，本次更新的CANMAT双相指南即将于近期在线发表，以期帮助临床医生更好地进行双相障碍患者的治疗管理。
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