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众所周知，锂盐的治疗窗较窄：一般认为，血锂＜0.5mmol/L可能达不到治疗效果，而＞1.2mmol/L时中毒的风险较高。妊娠期内，肾小球滤过率（GFR）较妊娠前升高，血锂水平显著下降，导致患者面临更高的复发风险；这样一来，很多医生倾向于在这一时期增加锂盐的剂量。然而，妊娠晚期及分娩后早期，GFR回到妊娠前水平，患者又可能面临锂中毒的风险，甚至殃及子女。

考虑到双相障碍在产后相当容易复发，以及其他一些心境稳定剂可能不适用于妊娠期，锂盐在妊娠期及产后的剂量策略即具有重要意义。然而，现行指南在此方面提供的信息有限。在这一背景下，来自荷兰的一组研究者纳入了85名患者，共113次妊娠，并纵向评估了这些患者妊娠期及产后的血锂浓度。研究发表于7月的《英国精神病学杂志》。

结果显示，受试者血锂水平在妊娠不同时段的情况如下：

▲ 孕早期（前三个月）：较妊娠前下降24%（95%CI -15% ~ -35%）；

▲ 孕中期（中三个月）：继续下降至低谷，较妊娠前下降36%（-27% ~ -47%）；

▲ 孕后期（后三个月）：有所反弹，较妊娠前下降21%（-13% ~ -30%）；

▲ 产后：较妊娠前升高9%（2% ~ 15%）。

研究者指出，双相障碍女性在妊娠期若不服药，复发风险可高达66%（95%CI 57% ~ 75%）；对于一些女性而言，使用锂盐利大于弊。另外，分娩本身并不导致血锂及肌酐水平的急骤变化。基于上述结果，研究者提出了以下建议：

妊娠期

1. 妊娠34周前，较频繁地监测血锂水平（如每3周一次），34周后每周至少一次，直至分娩。

2. 妊娠17周前，应视血锂水平处于进行性下降中，此后则应开始为血锂水平升高做准备。

3. 基于患者的治疗史，血锂水平应维持在最低有效剂量。因此，获取妊娠前的血锂浓度、血肌酐水平及对应的锂盐剂量具有重要意义。

4. 考虑每天分两次给药，以尽可能降低血锂峰浓度。

5. 考虑常规监测血肌酐水平；孕早期及孕中期血肌酐水平的显著下降提示，肾功能可能出现了与妊娠相关的具有临床意义的肾功能升高。

6. 对于存在早产、先兆子痫、脱水及其他可能影响肾功能的疾病的患者，应酌情提高血锂及血肌酐的监测频率。

分娩及产后

7. 分泌后测定产妇的血锂水平，产后最初2周内每周监测2次。

8. 分娩后及产后第一个月内，即考虑提高目标血锂水平（如≥0.8mmol/L），以尽可能预防复发。

9. 务必注意锂盐与其他药物的相互作用，包括非甾体类抗炎药（可升高血锂水平）。

文献索引：Wesseloo R, et al. Lithium dosing strategies during pregnancy and the postpartum period. Br J Psychiatry. 2017 Jul;211(1):31-36. doi: 10.1192/bjp.bp.116.192799.

附：锂盐的药物相互作用

▶ 非甾体类抗炎药，包括布洛芬和选择性环氧酶2（COX-2）抑制剂，可升高血锂浓度，使用时应予注意。

▶ 利尿剂，尤其是噻嗪类，可升高锂盐血浆浓度；服用锂盐已经稳定的患者慎用噻嗪类的利尿剂。

▶ 血管紧张素转换酶抑制剂可升高血锂浓度，使用时应予注意。

▶ 甲硝唑可能使肾脏清除率下降，进而导致锂中毒。

▶ 乙酰唑胺、体液碱化剂、黄嘌呤制剂可降低血锂浓度。

▶ 甲基多巴、卡马西平和苯妥英钠与锂盐存在相互作用，可升高锂中毒风险。

▶ 慎与钙离子通道拮抗剂合用，可升高锂中毒的风险。

▶ 与SSRI合用可升高以下症状的风险：头晕、意识模糊、腹泻、激越和震颤。

▶ 一些患者联用氟哌啶醇后可出现脑病综合征，症状与恶性综合征相似。

▶ 锂盐可延长神经肌肉阻断药物的作用。

▶ 与其他心境稳定剂（如抗抽搐药或非典型抗精神病药）几乎无药代动力学相互作用影响。

参考资料：Stahl SM. Prescriber's Guide: Stahl's Essential Psychopharmacology. 5 ed. New York: Cambridge University Press; 2014.

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