2011年8月24日，美国食品及药物管理局（FDA）针对抗抑郁药西酞普兰发布了安全通讯（safety communication），规定该药的日最高剂量不应超过40mg/d，原因在于其剂量依赖性的QT间期延长风险。此后，很多使用高剂量西酞普兰的患者纷纷减药；然而，这些患者减药后的转归究竟如何，目前的证据仍不多。

一项5月10日在线发表于《美国精神病学杂志》的研究中，来自美国的一组研究者试图探讨以下课题：西酞普兰从高剂量减至≤40mg/d或未减至≤40mg/d时，患者的入院情况及死亡率有无差异。研究数据来自退伍军人健康管理局编篡的全国电子病历，共纳入了35,848名高危个体，平均年龄为58岁，92%为男性，西酞普兰剂量平均为64mg/d（SD=8.3）。安全通讯发布后的180天内，60%的研究对象将西酞普兰的剂量减至≤40mg/d。研究者使用多变量Cox回归分析探讨了两种情况下入院及死亡风险等转归的差异。

研究结果

▲ 校正相关因素后，减量后全因住院或全因死亡风险显著升高（aHR=4.5, 95% CI=4.1–5.0）；

▲ 次要复合终点方面，以抑郁为主要诊断的入院或全因死亡风险同样显著升高（aHR=2.2, 95% CI=1.8–2.6）;

▲ 减量后，患者的死亡风险并未下降（aHR=1.0, 95% CI=0.8–1.3），因心律失常而入院或全因死亡的风险同样未见下降（aHR=1.3, 95% CI=1.0–1.7）。

讨论

研究者指出，在现有证据有限的情况下，他们既担心那些经由正常临床滴定过程加至高剂量的患者在减量后出现问题，也不愿对抗FDA的剂量限制规定，毕竟涉及到致死性心律失常的可能，因此陷入了矛盾的境地。大多数临床医师决定与患者讨论FDA的规定，并推荐其减量。

然而在随后的几个月内，作者注意到了与减量相关的抑郁症状恶化或住院的病例。例如，一名中年患者在1年内逐渐滴定至80mg/d，病情保持稳定，但在减量后出现抑郁症状的加重；该患者随即换用了舍曲林，但后者并未显著改善其症状。西酞普兰减量的过程对该患者的功能造成了显著的影响，包括工作及人际关系方面的损失。最后，患者要求换回西酞普兰，重新滴定至80mg/d，症状改善。

另一位老兵在西酞普兰从60mg/d减量至20mg/d后，病情发展至需要入院治疗，而这一减量是安全性公告所推荐的。患者还出现了自杀倾向。住院期间将西酞普兰重新滴定至60mg/d后，患者状况得以改善。

作者认为，将西酞普兰减量至新的安全剂量范围，这一看似美好的举措可能升高患者的入院率；在充分论证利弊之前规定一个安全剂量，可能带来意想不到的临床后果。作者希望，本项研究能够鼓励其他研究者开展更多相关研究，以改善药物安全性警告及临床风险管理。

作者声明无相关利益冲突。

文献索引：Rector TS, et al. Outcomes of Citalopram Dosage Risk Mitigation in a Veteran Population. AJP in Advance (doi: 10.1176/appi.ajp.2016.15111444)

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