药物过度使用性头痛（MOH）是慢性头痛中的一种常见类型。长期头痛及药物过度使用可导致病人失能，给病人、家庭及社会带来沉重疾病负担。目前国内仍存在诊断正确率低、治疗不规范等问题。《中国药物过度使用性头痛诊治指南（第一版）》由中国医师协会神经内科医师分会、中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会组织制订，对国内外药物过度使用性头痛高质量文献进行系统分析并评价，综合国内相关领域专家意见，针对药物过度使用性头痛的流行病学、发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗方法等方面进行详细阐述，旨在提高我国药物过度使用性头痛的规范化诊疗水平，使得更多病人获益。本文摘录了MOH诊断部分的要点内容，以飨读者。

相关链接：中国药物过度使用性头痛诊治指南（第一版）——机制及特征篇

诊断原则及标准

1.诊断标准的演变过程

1988年发表的ICHD-1诊断标准提出“因长期使用或接触药物而引起的头痛”概念，强调只有过度使用的急性镇痛药物撤药后头痛缓解，才可做出诊断。

2004年的ICHD-2诊断标准中明确了MOH的概念，强调“过度使用”是指急性镇痛药物的使用既要频繁又要有规律（即每周≥2天，病程超过3个月），但没有每日剂量的具体要求，仍然要求在停止过度用药后2个月内头痛有所改善（头痛缓解或恢复到以前的模式），才能明确诊断为MOH。此外，在ICHD-2中，还根据过度使用药物种类的不同进行了诊断细化。

2018年的ICHD-3诊断标准中，对于MOH的诊断不再强调撤药后头痛的改善，删除了“可能的MOH”诊断，并增加了“缘于未经证实的多重药物种类的药物过度使用性头痛”的诊断亚类。

2.目前诊断标准及原则（见表1）

表1 MOH最新版诊断标准

（1）诊断原则

①明确病人原发性头痛类型：当原发性头痛病人因过度使用药物导致发生新的头痛类型或使原来的头痛症状加重，进而满足8.2药物过度使用性头痛（或其亚分类）的诊断标准时，需同时诊断MOH和其之前就存在的原发性头痛类型。

②明确病人是否达到MOH的诊断标准：在诊断MOH时，需注意病人的头痛天数是否达到诊断标准。有些病人有可能存在药物过度使用（MO），但每月头痛天数未达到MOH的诊断标准（≥15天）。此时MO应当单独诊断。

③明确病人具体过度使用的药物类型：根据病人过度使用药物的不同，MOH诊断细分为8个亚型，分别为：

a.麦角胺过度使用性头痛（ICHD-3 8.2.1）；

b.曲普坦过度使用性头痛（ICHD-3 8.2.2）；

c.非阿片类镇痛药过度使用性头痛（ICHD-3 8.2.3）：该诊断又细分为8.2.3.1扑热息痛（对乙酰氨基酚）过度使用性头痛、8.2.3.2非甾体抗炎药（NSAIDs）过度使用性头痛（可再分为8.2.3.2.1乙酰水杨酸类过度使用性头痛）及8.2.3.3其他NSAIDs过度使用性头痛；

d.阿片类药物过度使用性头痛（ICHD-3 8.2.4）；

e.复方镇痛药过度使用性头痛（ICHD-3 8.2.5），此处复方镇痛药是指由至少两种镇痛药或其辅助药组成的镇痛药；

f.缘于多重并非单一种类药物的药物过度使用性头痛（ICHD-3 8.2.6）；

g.缘于未经证实的多重药物种类的药物过度使用性头痛（ICHD-3 8.2.7）；

h.缘于其他药物的药物过度使用性头痛（ICHD-3 8.2.8）。
病人根据其过度使用的药物种类及情况，可能会被同时诊断为一种或多种MOH亚型。需要注意的是，有些病人同时服用多种头痛治疗药物，即使每一种药物都没有达到过量的情况下，也可能存在整体的药物过量。如果病人不能准确回忆过度使用的药物名称和次数时，需诊断为8.2.7未经证实的多种药物引起的MOH。

（2）不同类型的MOH诊断标准

根据对镇痛药物“过度使用”定义分为两类：

①以下药物连续使用超过3个月，每月≥15天时需考虑MOH的诊断：单一成分非甾体抗炎药（如阿司匹林、塞来昔布、双氯芬酸等）、扑热息痛（对乙酰氨基酚）。

②以下药物连续使用超过3个月，每月使用≥10天时需考虑MOH的诊断：复方镇痛药物（如去痛片、脑清片、阿咖酚散等）、曲普坦类药物（如舒马普坦、佐米曲普坦、利扎曲普坦等）、阿片类药物（如吗啡、可待因、羟考酮等）、麦角胺类药物（如双氢麦角胺、美西麦角胺等）、多重种类药物（麦角胺、曲普坦、非阿片类镇痛药、非甾体抗炎药和/或阿片类药物等，单个药物未达到药物过度使用标准，但整体服药天数过量）以及不能回忆具体药名或成分等的多重药物。

鉴别诊断

任何慢性头痛疾病都需与MOH进行鉴别。应首先排除颅内静脉窦血栓形成、颅压异常等其他继发性原因，并与常见的原发性头痛的慢性类型，如慢性偏头痛、慢性紧张型头痛等鉴别，此外还需与新发每日持续性头痛、持续性偏侧头痛、精神障碍导致的头痛等特殊头痛类型鉴别。

1.其他继发性头痛

颅内静脉窦血栓形成、巨细胞动脉炎、特发性颅高压、颅内肿瘤、颅内感染等因素也可表现为慢性头痛。如颅内静脉窦血栓形成的病人中70%～90%可出现全头痛，因常规头痛治疗药物无效导致病人可能存在过度服用多种急性镇痛药物情况，进而表现为类似MOH的发作。此外，巨细胞动脉炎导致的头痛也是老年病人中常见的类型，病人多表现为单侧头痛，可伴有恶心、呕吐，常为缓解头痛而规律服用急性期镇痛药物，同样存在MO的情况。

对于因其他因素导致慢性头痛并且存在规律过度使用急性镇痛药物的病人，可能会被误诊为MOH；然而，停止药物过度使用后，这类病人的头痛通常不会减轻或消失，甚至可能持续加重。因此，针对有药物过度使用病史的病人，除相关病史采集及神经科查体外，实验室检验（如血沉、C反应蛋白、D-二聚体等）、颅脑影像学检查（如CT、MR、DSA等），必要时的腰椎穿刺检查都是非常重要的。

当存在以下头痛的“红旗征”时，即使病人表现为慢性头痛且合并药物过度使用，也需谨慎诊断MOH，需积极寻找病因以排除其他继发性头痛：①50岁以后新发头痛；②高凝风险病人出现新发头痛；③肿瘤、艾滋病或免疫力低下的病人出现新发头痛；④突然发生的、迅速达峰的剧烈头痛；⑤与体位改变相关的头痛；⑥伴有发热；⑦伴有视盘水肿、神经系统局灶症状和体征；⑧头痛性质在短时期内发生变化等。

2.慢性偏头痛

表现为头痛每月发作大于15天，其中至少有8天符合偏头痛样发作，持续时间超过3个月。慢性偏头痛是MOH的最常见类型，鉴别诊断时需注意询问镇痛药物的使用情况，当服药频率未达到诊断标准时不能诊断MOH。当诊断合并MOH后需密切随访撤药后疗效，动态修正MOH诊断。

3.慢性紧张型头痛

常从频发性紧张型头痛进展而来，表现为头痛每月发作大于15天，头痛特点为轻到中度的双侧压迫性或紧箍样疼痛，每次持续几小时到几天或不间断，不因日常体力活动而加重，持续时间超过3个月。当镇痛药物服用频率符合MOH诊断标准时需同时诊断MOH和慢性紧张型头痛，注意随访撤药后症状变化，当药物戒断后仍为慢性头痛，MOH诊断可以废除。

4.新发每日持续性头痛

此类病人起始即表现为每日持续性头痛，诊断标准为：①有明确的并能准确记忆的发作起始时间，在24小时内变为持续、不缓解疼痛；②持续时间大于3个月。当同时符合该诊断和MOH诊断标准时，需注意甄别药物过度使用时间和头痛发作起始时间两者先后顺序，只有当头痛起始时间明确早于药物过度使用时间时，方可同时诊断新发每日持续性头痛和MOH，否则只诊断MOH。当这两种头痛合并时，停止急性镇痛药物使用后往往头痛症状改善不明显。

5.持续性偏侧头痛

病人表现为持续性固定单侧头痛，伴同侧结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小等自主神经症状，伴或不伴烦躁不安、躁动，这类病人可合并药物过度使用，但其特点为吲哚美辛治疗有效，需注意鉴别。

6.缘于精神障碍的头痛

此类病人常伴随躯体化障碍、精神病性障碍等疾病背景，因此除头痛外，常伴随有躯体化障碍、妄想等特征，并且头痛与精神疾病在时间、程度上有明显相关性。精神障碍引起的头痛可能持续存在或演变为慢性头痛，其头痛特征不符合偏头痛或紧张型头痛的典型模式。

对于此类病人，应仔细询问其头痛程度、天数以及有无明确的药物过度使用史，同时仔细辨别其头痛是否与精神疾病在时间/程度上相关。如病人符合MOH的诊断，且有证据表明头痛与精神障碍相关，则需同时诊断为缘于精神障碍的头痛和MOH；如无相关证据，则应分别评估头痛和精神疾病，并作出相应诊断。

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