强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直，以骶髂关节及脊柱疼痛、僵直为主要症状。中医药改善AS症状和缓解功能障碍疗效确切。然而，AS中医病因病机复杂，行业内缺乏统一规范的中医药诊疗方案，制约着中医药在AS中的临床应用和疗效提升。《强直性脊柱炎病证结合诊疗指南（2024）》旨在规范AS中医病名、中医诊断、辨证施治及中成药、中医外治法，为临床医师提供AS中医标准化处理策略与方法，充分发挥中医药治疗AS的优势。
一、如何辨证治疗AS？
1. 肾虚不足，阳气不能温煦，阴精无力濡养，故腰背既冷且痛；督之为病，脊强而厥。肾督亏虚证为核心证型，治以补肾通督。
推荐方剂：金匮肾气丸（《金匮要略》）（证据级别：B，推荐强度：强推荐）、补肾强脊汤（证据级别：C，推荐强度：强推荐）和右归丸（《景岳全书》）（专家共识）。
2. AS患者多为青年男性，或因素体阳盛，复感风寒湿邪，从阳化热；或因湿热之邪直中入里，郁久不去，发为湿热痹阻证，治以清热利湿。
推荐方剂：四妙丸（《成方便读》）（专家共识）、当归拈痛汤（《医学启源》）（证据级别：C，推荐强度：强推荐）、宣痹汤（《温病条辨》）（证据级别：C，推荐强度：强推荐）和清热强脊汤（证据级别：C，推荐强度：强推荐）。
3. AS患者肾督亏虚、阳气不足，易感受寒湿之邪，阻滞经络，气血运行不畅，发为寒湿痹阻证，治以散寒除湿。
推荐方剂：乌头汤（《金匮要略》）（证据级别：C，推荐强度：强推荐）、肾着汤（《三因极一病证方论》）（证据级别：C，推荐强度：强推荐）、桂枝芍药知母汤（《金匮要略》）（专家共识）和薏苡仁汤（《奇效良方》）（专家共识）。
4. AS病程日久，肾精亏虚，水不生木，母病及子，肝血暗耗，发为肝肾不足证，治以补益肝肾。
推荐方剂：独活寄生汤（《备急千金要方》）（证据级别：B，推荐强度：强推荐）和左归丸（《景岳全书》）（证据级别：C，推荐强度：强推荐）。
5. AS在疾病发展各阶段总有血瘀作祟，瘀血既是致病因素，也是邪气久羁的病理产物，瘀血贯穿疾病始终。瘀血痹阻证，治以活血通痹。
推荐方剂：身痛逐瘀汤（《医林改错》）（专家共识）和桃红四物汤（《医宗金鉴》）（专家共识）。
二、中医药如何改善AS合并症？
1. 葡萄膜炎为临床常见合并症。急性发作者，多属肝经实热证，治以清肝泻火；病程日久，反复发作、迁延不愈者，多属虚火上炎证，治以滋补肝肾、清热明目。（专家共识）
1）急性发作者以目赤、疼痛为主，多属肝经实热证，治以清肝泻火，予龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减，肝火较甚而见目赤肿痛明显者，可加菊花、夏枯草清肝明目；佐以秦艽、防风等因势利导以清泻肝火，同时配伍白芍、当归、枸杞子、决明子等滋养肝阴。
2）疾病反复迁延不愈，目赤、疼痛不甚，伴腰酸疼痛、膝软无力者，多属虚火上炎，治以滋补肝肾、清热明目，予杞菊地黄丸（《医级宝鉴》）加密蒙花、石斛、女贞子等滋补肝肾，佐以黄柏、薄荷、知母、玄参、连翘等清火泻热。
2. AS合并炎症性肠病，多责之于脾、肾，肾督亏虚、脾虚湿盛为发病之本，治以补肾壮督、健脾祛湿。急性发作者，清热利湿、行气化瘀以治其标；病程日久、反复发作者，温补脾肾以治其本。（专家共识）
1）急性发作者，水湿之邪郁而化热，血受热灼瘀阻肠络，气血搏结于肠道，治以清热利湿、行气化瘀为法，可予葛根芩连汤（《伤寒论》）加减。
2）病程日久、反复发作者，脾肾阳虚固摄失职，致湿热瘀毒伏于肠道触而引发，治疗以温补脾肾为主，可予四神丸（《证治准绳》）、参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减，慎用苦寒之品。
三、AS如何辨证选择中成药治疗？
AS中成药治疗可予风湿骨痛胶囊（证据级别：B，推荐强度：强推荐）、益肾蠲痹丸（证据级别：B，推荐强度：强推荐）和正清风痛宁片（证据级别：B，推荐强度：强推荐）以补肾壮督、祛风除湿、通络止痛。
四、中药联合生物制剂治疗AS的疗效如何？
对于AS活动期患者，建议在中医药辨证治疗基础上，联合生物类改善病情抗风湿药物（bDMARDs）治疗，可快速降低疾病活动度，缓解临床症状，改善躯体功能，实现临床达标，减少不良反应。在撤减bDMARDs时，配合中医药治疗有助于维持疾病临床缓解或低疾病活动度。（专家共识）
五、治疗AS的中医外治疗法有哪些？如何选择？
在中医辨证口服中药治疗基础上，推荐采用针刺、督灸、穴位贴敷、针刀等中医外治法。
1. 关节疼痛、腰背僵硬者，可采用针刺疗法（证据级别：C，推荐强度：强推荐）。
2. 肾督亏虚、寒湿凝滞者，可采用督灸、穴位贴敷疗法（证据级别：B，推荐强度：强推荐）。
3. 受累部位粘连严重者，可采用针刀疗法（证据级别：C，推荐强度：强推荐）。
六、AS患者如何进行功能锻炼？
临床医师应以个体化和循序渐进为原则，鼓励患者坚持规律的运动锻炼，包括有氧运动、关节活动性训练、柔韧训练，推荐传统功法太极拳（证据级别：C，推荐强度：强推荐）、八段锦（证据级别：C，推荐强度：强推荐）。
七、AS患者如何进行疾病管理？
建议每1~3个月对患者疾病状态、药物疗效及安全性进行评估，调整治疗方案。达到持续临床缓解或低疾病活动度时，在临床医师指导下酌情减停药物，定期监测病情，减少疾病复发。（专家共识）
AS患者的疾病状态监测应包括疾病活动度、基于患者报告的结局（PROs）、实验室检查、影像学检查、中医证候评价等，结合患者症状严重程度和治疗情况灵活选择评估时间和方式，建议至少每3个月评估1次。
八、AS患者如何进行健康调摄？
1. 建立良好的医患合作模式，对患者及其家属进行疾病知识的教育，医患共同决策，定期随访监测；指导患者改变不良生活方式，保证日常睡眠，适劳逸，慎起居，避风寒。（专家共识）
2. AS患者日常饮食可补充补肾类及活血类药食同源食品。推荐高膳食纤维食物，适当减少淀粉类食品的摄入，戒烟限酒，控制体重。（专家共识）
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