作者：山东中医药大学第二附属医院骨科      邵天祺

半月板是膝关节内覆盖在胫骨内外侧平台的新月形纤维软骨结构，主要包括承重、维持膝关节运动功能协调性、稳定膝关节和吸收震荡的“桶箍”作用等功能。半月板通过增加关节的一致性和关节软骨的接触面积，对膝关节的减震、润滑和稳定性具有关键作用。半月板的形态发生退变或破坏抑或解剖学位置的改变都会使其功能的作用效果大大减退，进而会导致膝关节挤压和桶箍结构的丧失，同时也是退行性KOA发展的前兆。

半月板外突的概念

半月板外突（ME）是指半月板相对于胫骨平台内外侧缘的向内、向外移位，通常是由于其骨止点撕裂或冠状韧带断裂。通过测量胫骨平台内外侧缘之间的距离来量化挤出量和内外侧半月板最突出的点。最常见的是内侧半月板外突（MME）。半月板挤压直接影响关节对负荷的适应能力，并可能是加速关节退变的重要预测因子。半月板根部的损伤会导致半月板环向力的丧失，半月板从胫骨边缘突出，不再能够显著抵抗关节间的压力。Ozeki等证实半月板突出不仅仅是因为半月板根部的损伤，也可能是半月板胫骨韧带的损伤。各种原因导致半月板外突时，内外侧半月板会有不同程度的功能减退甚至丧失，有效承重机制减弱，负重压力集中至关节软骨，导致关节软骨加速退变。

半月板外突的诊断

诊断半月板突出的方法主要分为体格检查、MRI以及关节镜下的诊断。最简单的是进行体格检查，通过过伸过屈试验、半月板旋转挤压试验、研磨试验等评估患者半月板的损伤情况。然后可以在MRI上进行进一步诊断，不同学者根据半月板的解剖特点、在不同状态下的活动情况等进行了相应的划分，但是目前大家都比较倾向于采取3mm作为分界线，来评价是否存在半月板外突。目前，MRI是半月板损伤及其严重程度的首选诊断工具，但是MRI经常会有误诊及漏诊的情况出现。有研究以膝关节镜下探查为标准对半月板损伤的MRI影像进行对比，讨论得出误诊及漏诊可能的原因为：（1）半月板后根部撕裂或是撕裂范围过小，MRI难以呈现；（2）半月板后角处向上翘起，形态结构相对复杂，且受到四周韧带干扰，曲率半径较小，影响MRI成像；（3）半月板撕裂愈合后形成的瘢痕组织会长久存在，呈点状或线性改变，干扰正常诊断。Familiari等在对45项评估半月板外突测量结果的研究进行的系统综述和荟萃分析中报告，89%的研究使用了MRI，只有2%的研究使用了MRI和US的组合。尽管临床上报告的使用率较低，但在先前的研究中，超声已被验证为定量评估半月板外突的可靠方法。然而，半月板损伤诊断的金标准仍是膝关节镜下探查，患者取仰卧位，准备好并以无菌方式覆盖受伤的下肢，继而进行诊断性关节镜检查，评估软骨损伤、游离体以及交叉韧带和半月板的完整性。但这种方法侵入性强且相对昂贵，因此临床上并不常用。

半月板中央化的应用

半月板中央化治疗      半月板根部撕裂通常会导致半月板挤出和胫股接触力学破坏。在这种情况下，半月板保护软骨的作用微乎其微。半月板切除术用于治疗半月板撕裂，但众所周知，半月板切除术会降低关节功能，并且在长期随访期间通常会引发和发展为膝关节炎。据调查，半月板切除术后临床结局较差与半月板突出严重程度较高之间存在相关性。因此，需要半月板中央化来改善半月板外突。半月板中央化技术最早是由Koga等专家于2012年提出的一种针对半月板外突症状的治疗技术，其核心就是将失位的半月板重新复位到原本应该在的位置。半月板中心化的目的是降低股骨与胫骨平台挤压的风险。Ozeki等建立了一种大鼠内侧半月板挤压模型来诱导膝关节炎，并且挤压半月板的中央化操作改善了胫骨软骨的半月板覆盖，从而延缓了软骨退变。目前，大量文献证实，半月板中央化的治疗可以恢复胫骨平台应力，从而有效延缓骨关节的发生和发展，最终能为患者带来更好的临床预后。该技术同样也适用于MME的病例，最佳适应证是后内侧部分突出部位最多的病例，例如内侧半月板后根撕裂（MMPRT）、后角撕裂和后端的其他退行性撕裂。Ueki等的研究显示，内侧半月板根部损伤显著增加了半月板的挤压，半月板中央化显著减少了半月板的挤压。该技术可与相应撕裂修复联合应用，并可与下肢内翻对线病例的胫骨高位截骨术联合应用。

Krych等已经详细描述了用于根部修复的技术。简言之，在半月板根部足迹处的胫骨窝钻孔之后，引入套管以辅助缝合管理和软组织桥接预防。首先，在半月板上形成收紧缝合构造，然后重复两次横跨后根的收紧缝合。充分拉紧后，在根部的边缘放置1个简单的针脚，这代表了“引导针脚”，其功能是将牙根的顶点降低到胫骨窝。穿过所有缝线，适当拉紧，然后使用BioComposite SwiveLock锚固定胫骨。Amano等在猪模型中，使用3个锚钉对内侧半月板后根撕裂的修复进行增强。本研究最重要的发现是，在猪MMPRT模型中，使用3个锚钉进行中央化的牙根修复可以更好地减少MM的挤出，并更好地恢复MM的载荷分布功能。这个结果可能表明，使用3个锚钉的改良中央化手术将使半月板功能恢复到接近完整半月板的水平。半月板中央化手术能减少后根缺损半月板的挤压，使载荷分布恢复到接近正常膝关节的水平。与此同时，Kohno等在猪模型中，验证了中央化可以减少外侧半月板（LM）的挤出并恢复LM的载荷分布功能。通过机器人测试系统评价，中央化改善了猪膝关节ACL重建膝关节伴中段LM缺损的残余旋转松弛。外侧半月板后根的断裂会增加胫骨的不稳定性，而外侧半月板根修复能够减少胫骨的内部旋转。这些生物力学研究进一步加强了中央化手术的合理性。Morales-Avalos等也在猪模型中，证明胫外侧韧带和胫腓韧带在整个过程中有效限制了外侧半月板的外突运动。他们的损伤导致外侧髁突出显著增加，中心化和囊固定术能够减少突出。据生物力学调查研究，在中央化手术中，关节囊固定术推进中央化是治疗部分半月板切除术后半月板突出最有效的方法。在MMPRT伴内翻对线的病例中，中央化增强和胫骨高位截骨术联合MMPRT修复可能有潜力进一步改善临床和影像学结局。Nakamura等的双排修复以改善骨和半月板的接触面积；使用双排滑动锚钉进行桥接居中可以防止锚退出，双排缝合锚修复结合桥接中央化可提高MMPRT修复的愈合率。

半月板同种异体移植技术      近些年来临床上用高张力缝合线通过建立半月板同种异体移植技术（MAT）中的外周半月板张力来减轻环向应力进而促进半月板的中央化已经渐渐成为新兴的保膝治疗方式。但是由于被挤压的半月板同种异体移植物无法承受关节间隙间的环向应力，因此对MAT的软骨保护能力有非常大的影响。除去上述的几种居中方法中，贾罗德理查兹讨论了一种替代技术，使用全软组织同种异体移植物进行MAT中心化，并结合外周、环周缝合带，以实现环向应力阻力的重现，进而达到延缓膝骨关节炎的目的。生物力学研究表明，中心化可以改善半月板力学，并可能降低骨关节炎的风险。

内侧半月板中央化联合胫骨高位截骨术       胫骨高位截骨术（HTO）通过减少内侧间室的负荷和改变施加在关节软骨上的力，在此基础上，HTO联合内侧半月板修复（MMR）后MME明显降低，内翻畸形得到明显改善。MMPRT修复和内翻对线不良之间存在一定程度的关联，同时进行力线矫正和MMPRT修复对于恢复半月板环向张力很重要，可促进根部愈合，并抑制骨关节炎的进展。HTO是一种手术治疗选择，该手术可帮助缓解疼痛并延缓骨关节炎的进展，进而延迟关节置换术的时间。因此，通过比较单独的根修复与根修复结合HTO的疗效，发现后者有更高的愈合率和关节软骨的再生能力。目前，单独内侧MAT及内侧MAT联合HTO矫正力线和纠正内翻畸形有更进一步的疗效。但同时也要基于解剖学和功能因素、运动和不稳定性的知识，了解力线的重要性，以及避免医源性畸形和过度矫正。对于年轻的KOA患者，可考虑HTO来促进医疗资源的合理配置。

术后随访

Nakamura等在2021年报告了一个包含26例患者的病例序列，其中采用半月板后角撕裂的修复和半月板中央化作为进一步的增强，术后2年临床结果良好。通过改变膝关节生物力学并显著改善症状和生活质量，关节镜下内侧半月板中央化治疗和内侧开放楔形HTO被证实是膝内翻畸形的有效替代治疗方法。Katagiri等的研究结果表明，胫骨高位截骨术联合关节镜下半月板中央化治疗内侧半月板突出，术后3年临床结果未恶化。Koga等通过随访21例患者术后效果发现，关节镜下外侧半月板中央化改善了半月板突出和盘状半月板突出的临床和影像学结局。因此，评估关节镜下半月板中央化预防骨关节炎进展的有效性的长期随访研究是必要的。

现状与不足

尽管解决半月板突出的外科技术已经发展并且正确使用了这些技术，但是半月板突出仍然是一个挑战。虽然MMR技术有所改进，但是可以推断出完整或修复的半月板可能不足以防止挤压，进而导致半月板突出的治疗依然存在困扰。目前大多数随访时间都在2年内，具有较大的局限性，因此，比较术后5年和10年的随访数据是更有意义的。据统计10年间接受半月板中央化治疗的患者关节置换术的转换率为21%~33%，这也意味着无法完全预防KOA的长期进展。在这种情况下，尽管半月板根部修复成功，但未能纠正挤压可能是临床和影像学失败的关键。与此同时，能改善应力和根部断裂修复的中央化缝合技术在理论上具有恢复半月板功能的优势；然而，也存在半月板过度受限的问题。由于确定的研究数量较少，表明需要进行额外的研究来评价中期和长期结果。本研究的结果可能无法推广到年龄、性别、BMI、活动水平、损伤机制、软骨损伤严重程度或存在对线不良的特定患者群体。涉及半月板中央化的手术技术非常复杂，需要进一步改进方法和器材以促进其更广泛的应用，未来仍需开展高质量的前瞻性研究和随机对照试验，以提供更有力的证据。

总结与展望

虽然缺乏长期的大样本研究，但半月板中央化的手术有利于恢复半月板的功能，延缓骨关节炎的进展，短期结果良好。未来随着医学理论和技术的进一步发展，相信半月板中央化技术也会在医学界有着非常乐观的前景。

来源：中国矫形外科杂志2026年5月第34卷第9期