引言：夜间疼痛加剧？可能是“骨松疼痛”！

随着年龄的增长，大多数感官系统（包括视觉、听觉、味觉、嗅觉和触觉）敏锐度都在下降。相反，肌肉骨骼疼痛的频率和严重程度通常随着年龄的增长而增加。骨质疏松症是老年人群最常见的骨骼系统疾病，已成为公共健康问题，极大影响老年人的生活质量。但关于老年病人骨质疏松性疼痛的诊疗尚缺少指南和共识作为临床实践的参考。

骨质疏松症引起的急性/慢性疼痛的治疗对于临床医师是一个巨大的挑战。为此，中国老年保健医学研究会老年疼痛疾病分会组织相关领域专家经过查阅文献、反复讨论、结合临床经验及我国国情，制订了《老年骨质疏松性疼痛诊疗与管理中国专家共识（2024版）》，以规范并促进我国老年病人骨质疏松性疼痛诊疗的临床工作。

一、老年“骨松疼痛”，有哪些临床表现？

1. 症状

可表现为腰背痛或四肢及全身痛，夜间或负重时加重。

当老年骨质疏松病人发生骨折时会表现为相应部位出现急性重度疼痛。如果发生胸腰段椎体压缩性骨折则可能出现胸腰骶部或臀部的疼痛，翻身时疼痛加重，严重时病人强迫体位，夜间无法睡眠，同时可伴有腹痛、腹胀、便秘、食欲下降等，严重影响病人日常生活。

2. 体征

体格检查时腰痛病人常伴有胸背或腰背棘突部位压痛或叩击痛。发生椎体压缩骨折病人可出现身高变矮、脊柱后凸畸形，髋部、肱骨、前臂远端等骨折可出现四肢畸形。

3. 影像学检查

骨密度是诊断骨质疏松症的必要检查，用于评估骨质疏松严重程度、预后判断、监测骨质疏松治疗效果。骨密度的检测方法常首选双能X线吸收法（DXA），其他的检测方法包括定量计算机断层扫描（QCT）及定量超声等。

4. 实验室检查

常规实验室检查包括血尿常规、肝肾功能、血钙、磷和碱性磷酸酶等。红细胞沉降率、C反应蛋白、血清25-羟基维生素D、甲状旁腺素、甲状腺功能、血清或尿蛋白电泳及肿瘤标志物等用于进行其他疾病鉴别诊断。

骨转换生化标志物的检查中首先推荐血清I型原胶原氨基端前肽（P1NP）和血清I型胶原交联羧基末端肽（S-CTX）分别作为骨形成和骨吸收的敏感指标，用于判断骨转换类型，评价骨代谢状态，并反映骨质疏松治疗的效果。

5. 诊断与鉴别诊断

1）诊断：老年病人骨质疏松性疼痛的诊断主要是基于详细的病史、体格检查、骨密度检查、其他相关的影像学和实验室检查。同时应该对疼痛程度、疼痛性质和功能活动进行准确评估，以便制订合理有效的后续治疗策略。

2）鉴别诊断：对于以腰背痛为主的老年病人需要与腰背肌筋膜炎、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎关节突关节退变等相鉴别，但应注意老年骨质疏松症病人也容易合并以上疾病。

对于全身疼痛为主的老年病人则需要与影响骨代谢的内分泌系统疾病（如甲状旁腺疾病、甲状腺疾病、肾上腺疾病等）、自身免疫性疾病（如类风湿性关节炎、风湿性关节炎等）、影响钙和维生素D吸收的消化和肾脏疾病、纤维肌痛、神经肌肉疾病等相鉴别。

发生骨折的老年病人则需要与导致脆性骨折的各种疾病（如恶性肿瘤致骨转移、多发性骨髓瘤等）进行鉴别。

二、一图读懂：老年“骨松疼痛”的诊疗流程

视觉模拟评分法（VAS）是临床最常用的疼痛程度评估工具，具有简单、快速、稳定、可重复的优点，尤其适用于老年病人疼痛评估。

由于老年病人常常合并其他慢性疾病，因此还要仔细评估是否有其他疾病所引起的慢性疼痛，以及所用的镇痛药物和剂量等。

三、老年“骨松疼痛”的治疗——分“6步”走

老年骨质疏松性疼痛由多种因素所致，疼痛严重影响病人生活质量，应结合老年病人的特点，在抗骨质疏松治疗的同时，采取合理的药物和非药物综合干预措施缓解病人的疼痛，对其疼痛进行有效管理将极大提高老年病人的生活质量。

1. 一般治疗

老年病人发生骨质疏松性疼痛后，应注意均衡膳食、加强营养、充足日照、规律运动、戒烟限酒、避免过量饮用咖啡及碳酸饮料、避免或减少使用影响骨代谢的药物、避免跌倒等。保证基础药物钙剂和普通维生素D的充足摄入。

2. 药物治疗

抗骨质疏松药物：抗骨质疏松治疗可以增加病人的骨密度、提高骨质量、降低骨折的发生，有效改善老年骨质疏松症病人的急性或慢性疼痛。

1）降钙素

降钙素抗骨质疏松和镇痛的双重作用适用于老年骨质疏松性疼痛的治疗。目前降钙素常作为短期药物（建议连续使用时间不超过3个月）联合其他抗骨质疏松药物用于骨质疏松伴疼痛明显的病人。（证据等级：A；推荐级别：强推荐）

2）双膦酸盐

目前临床应用最广泛的抗骨质疏松药物，通过抑制破骨细胞的功能、抑制骨吸收，产生抗骨质疏松的作用。但临床应用时需注意，老年病人往往肾功能减退，对于肾功能异常（肌酐清除率<35ml/min）的病人禁用双膦酸盐，所以使用此类药物时，应密切监测老年病人肾功能。（证据等级：A；推荐级别：强推荐）

3）RANKL抑制剂

地舒单抗通过抑制RANKL与其受体RANK结合，抑制破骨细胞的分化、形成及功能，从而降低骨吸收、增加骨密度、改善骨强度，产生抗骨质疏松作用。地舒单抗安全性较好，但使用时应注意其作用时间短，不存在药物假期，停用后需要双膦酸盐类或其他药物序贯治疗，以防止骨密度降低和骨折风险增加。（证据等级：A；推荐级别：强推荐）

4）甲状旁腺激素类似物

特立帕肽通过刺激成骨细胞的活性、促进骨形成、增加骨密度、改善骨质量，产生抗骨质疏松作用。用于重度骨质疏松病人可显著改善病人生活质量，降低骨质疏松性疼痛病人镇痛药物的使用剂量。（证据等级：A；推荐级别：强推荐）

5）维生素D

维生素D是抗骨质疏松重要的辅助治疗药物，维生素D具有免疫调节的特性，可下调炎性因子，改善肌肉骨骼疼痛，同时预防老年病人跌倒和骨折的发生。（证据等级：A；推荐级别：强推荐）

6）其他药物

雷洛昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂（SERMs），适用于绝经后骨质疏松症病人。（证据等级：A；推荐级别：弱推荐）。

四烯甲萘醌（维生素K2的一种同型物）、维生素K2及一些中药均有治疗骨质疏松的作用，也可作为老年骨质疏松疼痛病人的选择。（证据等级：B；推荐级别：弱推荐）

镇痛药物

7）非甾体消炎镇痛药（NSAIDs）

NSAIDs是临床应用最为广泛的镇痛药物，常用于缓解各种轻中度骨质疏松性疼痛。老年病人由于生理机能减退（如心肺和肝肾功能减退），会影响药物的药代动力学，降低药物的有效性或增加药物过量的风险，因此在使用该类药物时要进行合理的评估和及时的监测。常用的NSAIDs包括布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、氯诺昔康、洛索洛芬、塞来昔布、依托考昔、氟比洛芬酯、酮咯酸、帕瑞昔布等。（证据等级：A；推荐级别：强推荐）

8）阿片类药物

常用的阿片类镇痛药物包括吗啡、氢吗啡酮、羟考酮、芬太尼等，通过作用于体内的特异性阿片受体抑制伤害性刺激传入，产生中枢镇痛作用。阿片类药物主要用于其他药物控制不佳的中重度骨质疏松性疼痛病人，或者伴发胃肠道和心血管合并症不宜使用NSAIDs的老年病人。（证据等级：A；推荐级别：弱推荐）

9）抗惊厥药物

合并神经痛的老年骨质疏松病人，可选择抗惊厥药物缓解疼痛。常用于骨质疏松症神经痛的抗惊厥药物加巴喷丁和普瑞巴林主要作用于钙离子通道。其主要不良反应为嗜睡和头晕，老年病人使用后应预防由于头晕导致的跌倒发生。（证据等级：A；推荐级别：弱推荐）

3. 神经阻滞

随着X线和超声引导技术的发展，通过对疼痛支配区域的相应神经进行阻滞，已经越来越多的应用于临床，缓解骨质疏松性疼痛，尤其是老年病人，可以达到即刻有效缓解疼痛的作用，并减少镇痛药物的使用，降低镇痛药物相关的不良反应，提高病人满意度。（证据等级：A；推荐级别：弱推荐）

4. 微创介入手术

骨质疏松性疼痛的老年病人在选择微创介入手术时应实施个体化的方案，根据病人的年龄、全身状况以及自身的耐受情况等选择适宜的手术方式，从而减少镇痛药物的应用，降低镇痛药物的不良反应，使病人得到最佳的临床收益，提高生活质量。

5. 手术治疗

髋部骨折是老年病人骨质疏松性骨折中常见且严重的骨折类型，在《老年髋部骨折的骨质疏松症诊疗专家共识》中指出对于髋部骨折本身，在无绝对手术禁忌证的情况下应尽快手术治疗。老年病人髋部骨折的手术目的是：病人术后尽早离床活动，并最终达到伤前的功能水平，使伤前可生活自理的老年病人恢复正常的行走功能。同时术后尽早下地行走还可避免因卧床导致的失用性骨丢失。（证据等级：A；推荐级别：强推荐）

6. 其他治疗

骨质疏松症病人的慢性疼痛可能与其椎体变形、关节失衡、肌肉张力异常有关。多数病人通过椎体成形术可以一定程度恢复椎体形态，但如果肌肉张力异常没有得到改善，即使骨折愈合以后疼痛也持续存在。因此针对存在肌肉张力异常或肌肉疼痛的病人可选择：

1）物理疗法：常用的物理治疗包括电疗、热疗、磁疗、经皮神经电刺激、体外冲击波等，可以局部或全身应用。

2）针刺治疗：针灸等可增强老年病人肌力、促进神经修复，改善肢体功能。银质针导热疗法具有改善局部循环、松解肌肉、解除神经压迫的效果，对慢性顽固性软组织疼痛有较好的远期疗效，对于骨质疏松病人出现驼背畸形所导致的肌肉代偿而产生的疼痛有较好的效果。

3）运动疗法：专业人士指导下的运动（如游泳、瑜伽、普拉提等），可以改善老年病人肌肉力量、协调性和平衡性，降低跌倒风险。

4）心理疗法：认知行为疗法可以改善病人自我控制能力，加强病人对疼痛的理解和积极响应，有助于改善慢性疼痛病人的疼痛感受，提高病人生活质量。

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