作者：解放军第175医院厦门大学附属东南医院骨科  吴松松

腰椎椎间融合术是治疗腰椎退变性疾病（DDD）的经典手术方式，经过多年的临床验证，目前普遍认为其疗效是满意的。近年来随着外科技术向精准、微创发展，出现了许多微创的椎间融合手术方式，主要包括微创经椎间孔腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）、极外侧腰椎椎间融合术（XLIF）、斜前方腰椎椎间融合术（OLIF）。OLIF于2012年由法国Silvestre等首先报道，是一种新的微创技术，该手术经左下腹腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌的肌间隙进入腹膜外间隙，在左侧腰大肌和腹主动脉之间安放工作通道，可通过大血管间隙及腰大肌间入路进行手术，可明显减少手术创伤、缩短手术时间、减少术中出血、缩短住院时间及患者康复时间。现对OLIF的研究进展作一综述。

OLIF手术发展历史

1997年，Mayer报道了一种对传统大切口前路腰椎间融合术（ALIF）的改良术式，在L2~L5各椎间隙采用的是腹膜后腰大肌前方入路，L5/S1则是腹膜内入路，采取的是小切口设计，它使术者既能在直视下进行操作，也能在显微镜的辅助下完成操作，并发症发生率低，术中失血量少，同时可达到传统开放手术类似的手术效果；另外，从前路放置椎间融合器可恢复腰椎前凸、椎间高度，还可提高融合率。Ozgur等于2006年报道了经腰大肌XLIF，是经腹膜后入路前方腰椎椎间融合术的改良。Knight等于2007年报道了侧方腰椎椎间融合术（DLIF），和XLIF无本质区别，均为经外侧穿过腹膜后间隙和腰大肌到达腰椎的一种微创腰椎椎间融合技术。侧方经腰大肌椎间融合术被广泛地用于治疗腰椎退行性疾病，但该术式会损伤腰大肌，在神经电生理监护的情况下仍然有较高的腰丛神经损伤的风险。

2012年法国Silvestre等报道了OLIF，该术式适用于L1~S1的椎间融合，在L1~L5是在腰大肌与腹主动脉之间的操作，在L5/S1是在髂血管内侧进行操作。OLIF是从自然间隙入路行椎间融合术，肌肉等软组织损伤小，神经损伤并发症发生率低，受到越来越多的外科医生关注。

OLIF手术入路可行性的解剖学及影像学研究

解剖学研究  Davis等利用尸体标本对L2~S1OLIF相关解剖进行了研究，共解剖了20例完整的成人尸体标本，并且在标本处于侧卧位时测量L2~S1各个椎间隙手术窗的宽度，测量的宽度包括静态下测量跟轻度牵拉腰大肌时的测量。L2~L5测量的是主动脉（或髂动脉）的左侧边界和腰大肌前方内侧之间的距离，L5/S1测量的是L5椎体下终板的中点水平方向距左侧髂血管的距离及垂直方向距头侧髂血管的距离，静态下与轻拉腰大肌情况下各椎间隙手术窗的平均宽度L2/3为18.60mm和25.50mm、L3/4为19.25mm和27.05mm、L4/5为15.00mm和24.45mm，L5/S1手术窗横向水平宽度为14.75mm、纵向垂直宽度为23.85mm；根据测量结果可知，在轻拉腰大肌的情况下，血管腰大肌之间的间隙平均可达到20mm以上，而临床上常用的OLIF椎间融合器的宽度为18mm，可见血管腰大肌间隙可容纳椎间融合器，因此L2~S1各椎间隙行OLIF是可行的。

解剖学及影像学研究均证实了OLIF手术入路的可行性，但少部分患者可能存在血管腰大肌间隙狭小或者解剖变异的情况，因此术前需要对每例患者进行详细的检查和仔细的规划。

OLIF的临床应用

OLIF的适应证和禁忌证  文献报道OLIF的适应证主要包括：退行性腰椎滑脱、椎间盘源性腰痛、腰椎管狭窄症">椎管狭窄症、腰椎节段不稳定、腰椎术后邻近节段退变、退行性腰椎侧凸、腰椎术后翻修、椎间隙感染、创伤、肿瘤等。OLIF可用于L1~S1各椎间隙的融合，适应证较广，但该术式出现时间较短，相关研究也较少，其适应证仍需要更多的临床研究。OLIF禁忌证报道相对少，主要有严重的神经根压迫、严重的椎管狭窄、中重度脊椎滑脱、侧隐窝骨性狭窄、中重度旋转性脊柱畸形、腹部手术史、重度肥胖、血管腰大肌间隙小等。

OLIF的手术方式  L1~L5OLIF透视成像确定目标节段的位置，对于单节段手术，应在目标椎间盘中段前4~250px处作手术切口标记。对于双节段手术，应在中间椎体中段的前4~250px处作手术切口标记。在标记处，作一个微小切口，然后沿着腹部肌肉纤维走行方向钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌。进入腹膜后间隙，即可用食指沿腹壁内侧向后探及到腰大肌，用食指或钝性器械分离腹膜组织，感觉包括在腹膜上形成反折的输尿管和椎体前方腰肌前部的腹膜后脂肪，小心将探针插入椎间隙，在导丝或初始扩张器在位并嵌入套管牢固固定后，使用扩张器套件序贯撑开腹部肌肉纤维，用扩张器上的刻度标记测量皮肤到椎间隙的深度，选择安装合适的扩张通道，再将椎间盘髓核及软骨终板切除，用椎间融合器试模确定合适型号椎间融合器。将植骨融合材料（自体骨、异体骨、人工骨等）置入椎间隙，最后置入椎间融合器。若患者为重度骨质疏松、明显的矢状位失衡、术中骨性终板破坏严重、术中融合器位置不佳时，需考虑同时联合应用内固定。

L5/S1OLIF术前通过MRI检查确认腔静脉与髂总动脉位置，根据腔静脉与髂总动脉的位置选择入路，如无特殊一般左侧入路，患者体位、透视机的摆放、消毒及铺巾类似L1~L5OLIF，透视标记出髂嵴及L5/S1椎间盘，然后沿着L5/S1椎间盘的方向作延长线，在距髂前上棘两横指处作长约150px的切口，方向与髂前上棘平行，切口与阑尾手术类似，钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜，再用手指探及腰大肌、血管、椎间盘的前方，该过程可在泌尿外科医生的协助下进行。确认椎体前缘、前纵韧带边缘及椎体中点并标记，确认并标记髂静脉、髂动脉，放入静脉挡片前需要处理外膜层，外膜层附着于髂总静脉并连接纤维环、位于椎间盘前方与骶骨周围。然后再放置血管挡片、临时定位针，再固定牵开器和自由臂。最后在牵开器扩张的通道内行减压融合。

OLIF的临床疗效  OLIF最早由法国医生Silvestre在2012年报道，他回顾性研究了179例行OLIF的患者，术中平均每个节段失血量57ml，除2例患者（1例髂静脉破裂，失血3000ml；1例髂腰静脉撕裂，失血1000ml）外，其余患者出血量均小于400ml，平均每个节段手术时间32.5min，平均住院时间7.1d。之后世界各国的外科医生开始采取这一术式，关于OLIF临床疗效的报道也越来越多。Woods等报道137例患者行OLIF，术中平均失血量为83.2ml（10~300ml），术后6个月进行CT检查融合率达97.9％。Ohtori等对12例脊柱侧凸畸形的患者行OLIF，平均手术时间350min，术中平均出血350ml，Cobb角平均由42°降至5°，平均随访14.5个月（12~24个月），术后12个月行CT检查融合率大约90％，腰痛VAS评分从9.5分降至2.3分，ODI平均由72％降至22％，效果显著。现有的研究显示OLIF获得了良好的临床疗效，手术时间短，术中失血量少，术后症状明显缓解，VAS和ODI较术前明显改善，脊柱畸形矫正效果满意，间接减压效果好，术后6个月随访显示融合率高。但是OLIF是一项较新的微创技术，目前相关研究报道仍不多，现有的研究报道大部分病例较少，随访时间较短，远期疗效尚待进一步探讨。

OLIF的并发症  Abe等对155例行OLIF患者的手术并发症进行了报道，75例（48.3％）出现并发症，最常见的并发症是终板骨折与下沉（18.7％），其次是短暂性腰部乏力与大腿麻木（13.5％）、节段性动脉损伤（2.6％），这些并发症大部分是暂时的，但3例患者出现永久性损伤（1例输尿管损伤，2例神经功能损害），术后长期并发症包括手术部位感染（1.9％）和再手术（1.9％）。Ohtori等对35例腰椎退行性变患者行OLIF，1例患者出现小动脉损伤，改行开放手术，结扎血管后成功止血，1例骨质疏松的脊柱侧凸患者出现了融合器移位，1例患者出现股四头肌无力，1例患者出现大腿疼痛，3例患者出现大腿麻木，术后肌无力、大腿疼痛和麻木在手术后2周内均好转，无神经损伤、主要大血管损伤、输尿管损伤、腹膜损伤发生。

总之，OLIF可能出现的并发症包括血管损伤、腰骶丛损伤、生殖股神经损伤、交感神经链损伤、输尿管损伤、腹壁疝形成、融合器移位、对侧的神经根症状、终板骨折、植骨不融合等，各学者报道的并发症发生率不尽相同，可能是因为统计的并发症范畴不同，但报道的手术并发症均较少见，且大部分为暂时的。OLIF理论上可不使用神经电生理监测，但对于早期开展OLIF的手术机构，为预防腰骶丛神经损伤的发生建议使用神经电生理监测。在行OLIF手术过程中，必须十分熟悉相关区域的解剖结构并注意解剖变异，术前详细规划，了解手术区域周边的解剖结构，术中仔细操作，注意不要损伤血管及神经，减少并发症的发生。

OLIF椎间融合器的研究进展

1988年Bagby和Kuslich发明了人工椎间融合器（cage），之后各种各样的cage相继问世，并在临床上广泛应用。但目前临床上可应用于OLIF手术的cage种类较少，多为进口的PEEK融合器，而国外cage大多是按照欧美人的身体条件设计的，且普遍价格较为昂贵。彭翔等根据国人腰椎解剖数据设计了一种解剖型纳米羟基磷灰石/聚酰胺66（n-HA/PA66）椎间融合器，n-HA/PA66的价格相对PPEK材质价格低，且抗压、抗弯强度和弹性模量与人体骨皮质的力学性能相近，三维有限元分析结果显示其生物力学性能良好。林斌等设计了一种钢板与PEEKcage一体化置入的椎间融合固定器，可直接在OLIF工作通道内置入螺钉固定，不需要辅以后方椎弓根螺钉固定，减少手术创伤。目前OLIF多使用同种异体骨进行植骨融合，可能引起排斥反应，融合率较自体骨低。Lamerigts等设计了一种用于OLIF的含工程细胞组件的cage，可促进成骨细胞生长，有望提高融合率。目前关于OLIF椎间融合器的设计在形状、材质上均有创新，但这些新型椎间融合器的临床疗效仍需要更多的基础及临床研究来验证。

小结与展望

OLIF的优点在于：①不进入腹膜腔，因而大大减少了腹腔脏器损伤、腹膜粘连、血管损伤、逆行射精等并发症的发生；②操作区域在椎管前方，不显露椎管，避免了对椎管内脊髓神经的干扰；③术中不破坏椎间小关节、棘突、棘突间韧带、后纵韧带，不剥离腰背肌，不切开腰大肌，这些结构对维持腰椎生理和力学的稳定性都有着重要的作用；④OLIF工作区较DLIF工作区偏前，而腰骶丛大部分分布在腰椎MORO分区Ⅲ、Ⅳ区，即椎体偏后侧，故OLIF神经损伤并发症发生率低；⑤可使用较大的椎间融合器，有效地改善椎间隙高度及冠矢状位平衡；⑥手术时间短，出血少，疼痛轻，住院时间较短，术后恢复快。OLIF是近几年新出现的技术，手术相关的器械需进一步完善，需要更多解剖与影像学研究来指导临床，也需要更多的临床疗效与并发症的临床研究来验证该术式的有效性及安全性。但目前的研究已经表明，OLIF既可实现有效的间接减压，完成腰椎椎体间融合，又可避免对椎管内结构的骚扰，对脊柱后方肌肉、前后纵韧带、腰大肌等稳定结构无破坏，手术技术及器械方面也不断改进，受到越来越多的脊柱外科医生青睐，相信OLIF将会不断发展完善，为更多的患者带来福音。

来源：中国脊柱脊髓杂志2017年第27卷第10期

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