作者：布麦热姆·
1. 病因
口腔与上颌窦之间的穿通 (oroantral communication, OAC)为一种病理状况，是细菌的病理途径，可引起上颌窦感染，进一步阻碍愈合过程。如果OAC 未及时修补，则进一步形成上颌窦瘘(oroantral fistula, OAF)。如果OAC 和OAF 仍未及时修补，则口腔细菌感染就会持续存在，食物残渣就会不断进入上颌窦，从而引发慢性上颌窦炎。这会进一步导致拔牙窝骨愈合时间延迟，最终导致患者治疗时间延长。
发生OAC 的原因可能是慢性根尖炎、牙周炎、外伤、
2. 临床表现与诊断
在临床上，OAC 患者可能的症状体征包括疼痛、鼻出血、恶臭或咸味、无法鼓腮、擤鼻涕时从瘘管处冒出空气进入口腔、液体从口腔通过鼻子逸出等。通过捏鼻鼓气试验（Valsalva method），检查牙槽窝是否有气泡。然而，阴性试验并不排除穿孔的可能性，比如当穿孔较小或者伴有炎症时。除此之外，用探针、刮匙也可检查OAC 的存在。为了确诊，临床医生需要通过根尖片，全景X 线片或计算机断层扫描(computed tomography, CT)对该部位进行影像学检查。影像学上，在CT 或锥形束计算机断层扫描(cone beam computed tomography,CBCT)中，OAC 可能表现为窦底不连续，上颌窦暗影或口腔与上颌窦之间的连通。
3. 治疗计划与方法
研究表明，OAC 应在24-48 h 内修补，否则容易导致
3.1 自体软组织移植
可以使用不同的瓣膜技术来修补OAC，每种技术都有其优点和局限性。最广泛使用的瓣膜有三种：颊侧黏骨膜瓣、腭黏骨膜瓣和颊脂垫瓣，除外还包括舌瓣和颞肌筋膜瓣。
3.1.1 颊侧黏骨膜瓣
修补OAC 最常用的方法是颊侧黏骨膜瓣和腭黏骨膜瓣。颊侧黏骨膜瓣技术操作简便、血液供应良好，一般适用于小到中等大小的OAC，但它较薄、可能导致前庭沟变浅，这进一步会干扰修复和口腔卫生的维护。有研究尝试通过将瓣膜向远端移动一颗牙齿来弥补前庭沟变浅问题，然而，该技术需要大量分离牙龈才能促进移位，并且不能完全解决前庭复位问题，因此仅限于无牙颌患者。
为改善患者前庭沟变浅，真正做到无
该瓣设计时，长宽比一般需保证瓣有足够血运及覆盖范围，通常长度应能无张力覆盖穿孔且有一定冗余。附加切口多在牙槽嵴颊侧，以利于瓣的分离和推进。减张原则是通过充分游离瓣的基底部及深层组织，避免缝合时张力过大。颊侧黏骨膜瓣及其延伸的技术因靠近受体部位，在临床上对于中小型（一般＜10 mm）OAC/OAF 比较常用。
3.1.2 腭黏骨膜瓣
腭黏骨膜瓣的优点包括血管丰富、厚度大、组织质量好。此外，这种瓣膜更有弹性，不易感染，非常耐撕裂，不会导致前庭降低，更适合于前磨牙区域的OAC。然而，最显著的缺点是瓣膜坏死、骨表面暴露、疼痛以及术后继发上皮化导致的表面不规则。Bereczki-Temistocle等的一项回顾性研究显示，腭黏骨膜瓣比颊侧黏骨膜效果更好，但是，两者之间没有统计学差异。该瓣血管丰富、厚度大、组织质量好且弹性佳、耐撕裂。设计时需考虑穿孔位置与腭部的距离，以确保瓣能无张力覆盖穿孔。在腭部取瓣时，要注意保护腭大神经血管束。腭黏骨膜瓣相比于颊侧黏骨膜瓣，优势在于不会导致前庭沟深度变浅，缺点在于腭部剥脱区域会使患者出现一定的不适，因此，建议用在靠近腭部的中等大小的缺损。
3.1.3 颊脂垫瓣
颊脂垫（buccal fat pad,BFP）是脂肪组织的分叶状团块，周围有薄纤维囊，位于颊肌内侧，颊肌前缘向外侧相交于咬肌、下颌升支和颧弓。BFP 的血液供应来自颞浅动脉、上颌动脉和面动脉的分支，因此抗感染能力及修复能力较强、容易成活，适合于中小型第三磨牙区的OAC/OAF。其他研究也得出相似的结果，相比于颊侧黏骨膜瓣，使用颊脂垫瓣进行初次治疗和使用该瓣再次治疗复发的成功率均为100%。此外，因BFP 靠近受体部位，取瓣简单，取瓣和移动皮瓣所需的解剖最少。
颊脂垫位于颊肌内侧，取瓣时需小心分离周围组织，避免损伤重要结构。因其抗感染能力及修复能力较强、容易成活，适合中小型第三磨牙区的OAC/OAF。取瓣和移动皮瓣所需解剖最少，但术后可能引起
3.1.4 其他软组织瓣
舌瓣是口腔软组织缺损的极佳供体部位，因为它柔韧、邻近受体部位、血管丰富。有研究报道，在全麻下使用舌瓣来修补上颌窦底缺损的病例（创伤和恶性肿瘤切除术后），结果所有皮瓣均成活及穿孔修补成功。虽然，舌瓣可修补大型OAF，但该方法可能会引起血肿，血肿会压迫蒂部，导致瓣膜坏死、伤口裂开以及舌体感觉和味觉暂时丧失。
颞肌筋膜瓣是另一种远端瓣膜，可用于关闭颌面部缺损，也可用于一次性修补大型OAF。Pourdanesh 等对一位30 岁，男性，3 月前外院拔除15、16 牙，长期吸烟及滥用多种药物的患者使用颞肌筋膜瓣和颊脂垫瓣结合修补大小为25×15 mm2的OAF。结果，术中和术后均无并发症。颞肌筋膜瓣体积小，血管丰富，更柔韧，对于功能和美观影响较小，并且更靠近口腔。以上方法适用于由于尺寸或位置无法通过颊腭侧瓣膜来修补成功时。然而，这些方法需要全身麻醉手术，而且可能会出血、感染和瓣膜失败等。
3.2 自体骨移植
有学者推荐使用自体骨移植来修补OAF，该技术适用于大于10 mm 或保守治疗无法修补的情况。从颧骨、下颌骨、
3.2.1 髂骨
对于较大的缺损或使用其他技术未能修补成功的，可使用髂骨移植来修补OAF。Lee 等报道3 名从髂骨移植自体骨至窦底缺损部位的患者，该3 名患者因多次上颌窦提升术失败后造成大型OAF。先将旋转的口腔黏膜与残留的窦底黏膜无张力缝合形成连续闭合的窦底层，再植入骨块（自体髂骨），最后用腭黏骨膜瓣覆盖移植物的口腔侧。所有病例均治疗成功，术后约5-6 个月植入种植体。然而，该技术的缺点是术后可能伴有疼痛、感染、感觉及步态障碍等并发症。因此，该方法可适用于临床上OAF 伴有严重骨缺损的患者。
3.2.2 下颌骨
Haas 等对5名曾通过两次颊侧黏膜推进瓣均未修补成功的OAF（大小为6～10 mm）患者使用自体下颌骨移植来修补，结果术后8 个月影像学示5 名患者骨愈合均良好。Sharma报道颏部自体骨移植结合颊侧黏骨膜瓣和BFP 来修补持续性OAF 的病例报告。该患者在6 个月前于外院拔除16牙后一直出现喝水从鼻孔溢出的症状，拍片确认窦底有2×1.8 cm大小的骨缺损。术后随访，受体及供体部位均愈合良好。
Watzak等报道各种原因引起OAF的21 名患者，从磨牙后区或颏部移植自体骨至缺损部位，并结合颊侧黏骨膜瓣来修补软组织。结果，在21名患者中，瘘管均得到充分关闭，但3名患者(14.3%)在移植部位出现伤口裂开，经二期愈合。该方法是修补OAF的一种安全、简便的方法，为后续常规上颌窦提升术打下良好基础，尤其适合后期行种植修复的患者。
3.2.3 颧骨
颧骨是修补OAF 的合适供骨部位，当需要少量骨时，适合采用该技术。有文献提出，使用颧骨来修补OAF，术后3 个月，植入2 颗种植体。随访1 年，种植体功能良好。该方法的优点是供骨区与受骨区距离较近，可最大程度缩短手术时间并减少患者不适。
3.2.4 耳廓软骨
最近，耳廓软骨移植也用于修补OAF。Ram 等报道对20 例确诊为OAF的患者，自体移植耳廓软骨至缺损部位。该技术通过局麻在OAF 周围作一个边缘为2 mm 的圆形切口、完全切除炎性组织，其次根据缺损大小，用圆形切口取出所需的软骨，将采集的耳廓移植物固定在穿孔部位，并缝合骨移植物及周围组织，最后颊侧黏骨膜瓣来修补软组织。
术后3 个月有一例患者因感染未能愈合，其余患者均未出现肿胀、感染或移植物排斥的情况。耳廓软骨具有生物相容性、抗感染、易于操作、易于采集，该技术的一个缺点是可能在供体部位形成缺损及瘢痕。
3.2.5 鼻中隔软骨
有研究报道鼻中隔软骨可适用于较大的OAF。Saleh 等对瘘管大小为0.8-3.5 cm 不等的11 例OAF 患者使用鼻中隔软骨移植结合颊侧黏骨膜瓣，有10 例完全成功。
Verma也用同样的方法修补一例OAF 患者。该患者2 月前拔除17 牙，其术后伤口一直未愈合且出现流脓、恶臭、鼻塞、流鼻涕、
3.3 自体血液制取物
3.3.1 富血小板纤维蛋白
富血小板纤维蛋白（platelet rich fibrin, PRF）是第二代血小板浓缩产物，含有大量的生长因子，其生长因子可以促进软硬组织的修复生长。除外，PRF 还具有良好的三维立体结构，可为上皮黏膜细胞和骨细胞的生长提供良好的支架作用，其含有大量的白细胞，具有抗炎特性从而可以有效地减少移植区的感染发生。Hunger等将50例缺损大于3 mm 的OAC 患者随机分为PRF 组（n=25）和颊侧黏骨膜瓣组（n=25），术后21天发现两组成功率没有差异（均为90%）。然而，在伤口愈合方面PRF 效果更好，牙龈退缩更小，疼痛评分更低。
Demetoglu 等使用PRF 修补21例穿孔大小平均3～5 mm 的OAC 患者，术后随访所有患者对PRF 的耐受性都很好，软组织恢复也顺利完成，3-5 周内所有患者的OAC 得到修补且未复发。综上，使用PRF 修补上颌窦通道是一种可靠且成功的方法，但是仅限于中小型缺损。
3.3.2 自体骨移植和富血小板纤维蛋白
PRF可以被视为自体生物材料和覆盖膜。由于PRF 具有骨传导或骨诱导特性，从而有助于矿化组织的形成，因此可作为膜和移植材料。有研究报道自体骨移植和PRF 的组合有助于骨缺损的治疗。学者发现自体骨移植物联合PRF 对兔种植体周围骨缺损骨有愈合的作用。Kapustecki 等因拔除上颌第一磨牙引起OAC 的20 例患者行自体骨移植（14 例取自颏隆突、6 例取自下颌骨斜线）联合PRF膜片修补，术后6 个月发现所有患者的OAC 均修补成功且3 名患者的牙槽骨高度增加了1.5 mm。该方法同时使OAC 的软组织和骨组织得到了修复。然而该类方法需要创建另一个术区，从而使得患者治疗时间延长，并可能使供体部位骨质变弱。
3.3.3 浓缩生长因子
浓缩生长因子（concentrate growth factors,CGF）与PRF 一样都是由患者自身血液制成的，但两者的制备过程不一样。CGF 内富含血小板和浓缩纤维蛋白，其可以促进细胞增殖和血管化，能改善组织再生能力，在软组织修复和再生组织缺损方面起到一定的帮助作用。研究证明，在上颌窦提升术中使用CGF可以促进手术部位的血管化和骨再生，能改善新形成的窦骨的质量和数量，从而改善临床结果。
史衍康等通过CGF 修补15 例穿孔大小为2～8 mm的OAC 患者，结果术后3 个月发现牙龈和牙槽骨愈合、穿孔修补成功。因此，在OAC 修补术中应用CGF 能够达到对术后对软硬组织较好的修复，而且创伤小，值得在临床上推广。综上，PRF 和CGF 制取容易，效果确切，手术简单，可用于小到中等大小的穿孔，但是对于大型OAC 和陈旧性且感染的OAF 有一定的限制。
3.4 同种异体材料
同种异体材料是指来自同一物种与受体基因不相同的材料。Baek 等报道一例同种异体骨粉结合可吸收胶原膜来修补大小约为20 mm 的OAF 患者。该患者17 牙出现流脓、牙龈肿胀等症状，并且有心包炎及使用类固醇的病史。在预防性使用抗生素后拔除17 牙，牙槽窝内放置胶原塞，2 月后窦底仍未修补成功。因此，用同种异体骨粉结合可吸收胶原膜修补OAF，术后2周、影像学示OAC 完全闭合、上颌窦骨移植成功，术后6 个月、上颌窦愈合成功且未复发。该方法与自体骨移植相比，不需要对供体部位进行额外的手术，可用于长期未愈合的大型OAF。然而，需要注意的是，可能存在伦理及术中交叉感染的问题。
3.5 其他技术
3.5.1 自体牙移植术
有研究报道，通过立刻将自体第三磨牙移植到上颌窦穿孔部位来成功关闭穿孔。Kitagawa 等报道在拔除患者慢性根尖肉芽肿的26 牙时，该牙所有牙根都与上颌窦穿通，因此在26 牙的位置即刻移植28 牙，术后2 年影像学示窦腔无暗影、窦底有新的骨形成，3 年后随访移植牙功能良好。Assad 等将拔除20 例第一或第二磨牙时出现穿孔的位置上移植患者自体第三磨牙，术后1 年修补OAC 的成功率为95%，移植牙成功率为90%。该方法不仅可以修补OAC 还可即刻修复患者的缺失牙，但仅适合于小到中等穿孔而且符合自体牙移植适应症的患者。
3.5.2 合成材料
1）可吸收合成材料
文献中已报道使用可吸收合成材料来修补OAC。任宇轩等用胶原塞修补106 例OAC 患者，一期复查（术后10 天）时，79例患者拔牙创愈合良好，其余27 例患者创面较大;二期复查（术后1 个月）时，所有患者的穿孔得到修补。其他研究也使用类似的可吸收材料来修补直径大小为5～7 mm 的OAC，术后21 天，所有患者的伤口愈合成功。该方法不仅可以单独使用，还可以结合别的方法使用于大型OAC/OAF。该方法与别的方法相比，优点是操作简单、费用低、无需行额外手术，对于穿孔较小的患者是一种可行的治疗选择。
2）金属合成材料
既往的研究报道可使用金、铝、钛等金属，以及各种合成材料，如块状羟基磷灰石等来修补OAC。Ahmed使用厚度为0.3 mm 的钛板来修补10例OAF患者，结果，所有患者均治疗成功且无并发症。具体方法为在局部麻醉后，把钛板通过钢丝固定在牙槽骨上，术后4 周取出钛板，术后6周所有OAF 完全闭合并充满健康组织。有学者报道，在内窥镜下使用钛网修补大小约为6～24 mm的12例OAF患者。经过6-18个月后，进行第二次手术以去除网片，去除网片后从手术部位采集样本进行组织学分析。结果，有11 名患者修补成功，组织学分析显示形成了假骨膜层。合成材料具有使用方便、操作简单等优点，但也存在成本高、操作困难、感染或后期可能需要二次手术取出，因此这些材料在 OAC/OAF的常规手术修补中并未被广泛接受。
3.5.3 激光
近期发现，激光也有促进软硬组织缺损修复的能力，激光可以增强细胞代谢和线粒体活性，从而诱导成骨分化。低剂量的激光通过光生物调节促进伤口愈合。低剂量的激光也已成功应用于修补OACGrzesiak-Janas 等对61 名OAC/OAF 患者使用功率为30 mW、波长为830 nm 的激光进行3 个周期的口外和口内照射，每次照射10.5 min，结果所有患者上颌窦均修补成功。一项
术后14 天随访，试验组中88.8%的穿孔完全愈合，而对照组中只有50% 完全愈合。综上所述，患者对该技术的耐受性良好，无需手术是激光治疗的明显优势，缺点是激光治疗的费用和就诊次数。
3.5.4 可摘义齿
临床上可摘义齿或可摘护板用于修补穿孔。一名34 岁的
3.5.5 碘仿纱条
用不可吸收材料碘仿纱条也能修补中小型的OAC 患者。有学者提出，对于中等大小的穿孔用碘仿纱条覆盖在牙槽窝表面，使得牙槽窝血凝块得到保护。它具有促进伤口愈合、杀菌、消炎、止血等作用。然而，因其异味较大且需要患者多次复诊换药给患者增加负担，不是较理想的修补方法。碘仿纱条具有杀菌、消毒作用，在临床上常适用于长期感染未愈合的创口，但是，碘仿纱条为不可吸收材料，后期需要二次取出，这给患者带来了一定的不便。因此，建议用于医从性较好，OAC 伴有上颌窦炎未控制良好的患者。
4. 总结
在临床实践中，选择修补技术需综合多方面因素。对于小到中等大小（一般＜7 mm）且无骨缺损的穿孔，可优先考虑自体软组织瓣，如颊侧黏骨膜瓣、腭黏骨膜瓣或颊脂垫瓣，其中颊侧黏骨膜瓣临床应用较广泛；若穿孔靠近腭部，腭黏骨膜瓣更为合适；靠近后牙区且其他瓣技术失败时，颊脂垫瓣是较好选择。对于大于10 mm 的大型缺损、软组织缺损伴有骨组织缺损且患者后期有种植修复意愿，或其他技术失败的情况，自体骨移植是较好的选择。
PRF 和CGF 制取容易、效果确切、手术简单，适用于7 mm 以内的穿孔。自体牙移植技术适用于穿孔大小为7 mm 以内且符合自体牙移植适应症的患者，可同时解决穿孔和牙齿缺失问题。对于免疫功能低下、不耐受手术的患者，激光或可摘义齿是有效的替代方法；而碘仿纱条适用于医从性较好、伴有上颌窦炎未控制良好的中小型OAC 患者。总之，临床医生应根据穿孔的大小、位置、诊断时间、感染情况、患者病史及自身经验等，制定个性化的治疗方案，以达到最佳治疗效果。
来源：布麦热姆·伊敏江,
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