作者：郭厚佐，邸萍，北京大学口腔医学院口腔种植科
牙缺失后的骨改建常导致牙槽骨萎缩，特别是在上颌后牙区，牙槽骨改建合并对应上颌窦的严重气化，可能使上颌后牙区骨量严重不足，进而增加该区域种植体植入难度。在上颌后牙区骨量不足的情况下，传统种植修复为骨增量后植入常规直行种植体，大量临床研究表明该方式临床效果可靠，种植体远期留存率高，但骨增量后种植存在增加手术创伤、医疗风险和患者时间与经济成本的不足。
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二十多年来，该理念被广泛应用于临床，大量临床报告表明其远期临床效果可靠。这期间，学者们不断对“All-on-4”理念进行扩展与完善，提出了结合颧种植、翼种植及穿上颌窦种植来支持无牙颌种植修复的方案，也获得了较好的临床效果。倾斜种植体是指与未来修复体长轴或咬合面呈一定角度的种植体，目前对于定义倾斜种植体的具体角度范围仍缺乏一致共识。既往文献中提及的倾斜种植体多指颌骨内倾斜种植体，即“All-on-4”种植修复理念中于后牙区远中倾斜植入在颌骨内走行的种植体。
但广义上，颧种植体、翼种植体、穿上颌窦种植体均可被称为倾斜种植体。既往少见对于上述各类倾斜种植技术应用于无牙上颌的汇总性报告，本文将对倾斜种植在无牙上颌种植修复中的应用进行综述。
1.颌骨内倾斜种植（tilted implant）
在无牙颌种植修复中，颌骨内倾斜种植体通常指在上颌后牙区由远中向近中植入、与未来修复体长轴呈15°~45°的长种植体。其口内植入点多位于第二前磨牙位点，沿上颌窦前壁走行，止点多位于梨状孔侧缘骨内。考虑到患者上颌牙槽骨形态，除近远中向倾斜外，其颊舌向也有一定倾斜。
1）颌骨内倾斜种植的临床优势与生物力学风险
在上颌后牙区骨量不足的无牙颌患者中，颌骨内倾斜种植的临床优势已有大量文献总结：①相较于骨增量后种植，倾斜种植可降低手术创伤，避免骨增量可能带来的并发症；②相较于骨增量后种植，倾斜种植可获得较好的初始稳定性，实现即刻负荷，缩短患者整体治疗时间；③相较于常规直行种植体植入，倾斜种植允许口内植入点更偏向远中，使上部修复结构获得更好的应力分布，减少修复体远中悬臂长度，降低上部结构机械并发症发生率；④相较于直行种植体植入，倾斜种植允许植入更长的种植体，从而获得更大骨接触面积，保证种植体稳定性。
然而，大量有限元分析研究指出种植体倾斜植入相较于直行植入易出现种植体及其周围骨组织不良受力。一方面，倾斜植入种植体颈部对应骨皮质所受应力会明显增加且更为集中；另一方面，倾斜植入种植体本身更易发生颈部微形变，这些效应会随种植体倾斜角度增大而加剧，且无论施加斜向力、侧向力还是垂直于种植体轴向的力，均会导致上述效应。这可能导致倾斜植入种植体边缘骨丧失，影响种植修复远期临床效果。有学者指出，通过增加种植体直径及长度，由腭侧向颊侧植入种植体可能有利于降低倾斜种植体不良受力。
而大量临床研究则表明，后牙区倾斜植入的种植体与前牙区直行植入的种植体在中长期（大于5 年）随访中，两者的留存率、边缘骨吸收量、并发症发生率并无差异，大部分学者认为远中倾斜种植是一种临床效果可预期的治疗方案。
2）颌骨内倾斜种植的适应证与禁忌证总结
既往文献，无牙上颌颌骨内倾斜种植的适应证包括：①无牙上颌或上颌终末牙列，上颌前部骨量充足（骨高度不小于10 mm，骨宽度不小于5 mm），而上颌后部骨量不足；②患者要求即刻修复，拒绝骨增量后种植手术；③患者开口度不小于40 mm；④上颌拔牙后应存在10~17 mm的垂直向修复空间（由牙合平面至上颌骨面），当患者垂直空间不足时，可考虑通过上颌牙槽骨修整进行调整，但需考虑患者剩余骨量及笑线位置（通常牙槽骨修整截骨至笑线下4 mm）。禁忌证主要应考虑患者全身情况。
既往研究表明严重副功能习惯（如磨牙症、紧咬牙或下颌
3）颌骨内倾斜种植的术前设计
对于颌骨内倾斜种植的术前设计应考虑以下几方面。其一，前后向距离（anterior-posterior distance，A-P距离）指最靠近中种植体中心点至两侧远端种植体后缘连线之间的垂直距离。合理的A-P距离可使修复体上应力分布更科学，减少机械并发症发生率。其二，远中悬臂长度，即最靠远中种植体穿出点后方的修复体长度。倾斜种植时，种植体植入点多位于第二前磨牙位点，但为恢复患者咀嚼功能，全牙弓修复体多需修复至上颌第一磨牙，这就导致远中悬臂出现。既往研究结果表明，远中悬臂存在会明显增加修复体机械并发症发生率，也可能导致远中倾斜种植体的边缘骨吸收。
有学者指出为避免上述情况，应减少远中悬臂长度，对悬臂部分进行适当减径，降低悬臂部分的牙尖高度以降低远中悬臂受力。其中，大量学者对远中悬臂长度进行了相关研究，Agliardi 等认为悬臂长度不应超过15 mm；Drago 等的临床回顾分析表明，悬臂长度在15 mm左右较合适；Kumari等的有限元分析则指出最大悬臂长度不应超过16 mm。其三，为确保倾斜种植体的初始稳定性，使其能支持即刻负荷，同时保障种植体本身机械强度，既往有限元分析指出倾斜种植体的直径及长度应尽可能增加。
早期Maló等的研究中使用的种植体直径多在4 mm以上，长度多在10 mm以上， 种植体植入扭矩则在35 N·cm以上。但Niedermaier等的临床研究则表明不同直径（3.5、4.3、5.0 mm） 和长度（8.0、10.0、11.0、13.0、15.0、16.0、18.0、20.0 mm）的倾斜种植体远期（平均7 年随访）留存率差异无统计学意义。
Babbush 等的研究也报告了相似的结果，但其随访时间仅为3 年。4.颌骨内倾斜种植的临床效果Cortés-Bretón 等的Meta分析结果显示，倾斜种植体的中远期（5 年以上）留存率为96.93%，与前牙区植入的直行种植体（96.66%）无明显差异。中远期随访中倾斜种植体的边缘骨吸收平均为1.28 mm，直行种植体为1.17 mm，两者的差异无统计学意义，且大部分骨吸收发生在术后第1 年。在并发症方面，无牙颌种植修复中机械并发症多见于上部修复体，而种植体或基台折断的报告较少。因此，既往大部分报告中未将倾斜种植体与直行种植体分开统计。最常见的机械并发症为修复体折断，其中树脂修复体折断率为14.81%~19.00%，金属支架折断率为3.00%~9.80%。
另一类常见机械并发症为中央螺钉松动，多发生在基台水平，发生率为0.92%~3.92%。生物学并发症方面，Hopp等对上颌“All-on-4”种植修复患者的3 564 颗种植体（1 782 颗直行种植体、1 782 颗倾斜种植体）进行了为期5 年以上的随访，结果显示，共313 颗种植体出现了生物学并发症，最常见为种植体周黏膜炎（5.30%），其次为种植体周病变（2.67%）、感染（0.67%）、瘘管（0.11%）和脓肿（0.03%）。发生生物学并发症的种植体中，131 颗是直行种植体，182 颗是倾斜种植体，两者在并发症发生率上的差异有统计学意义。
2.颧种植（zygomatic implant）
颧种植是指将种植体由口内植入对应侧颧骨来获取固位的种植技术。颧种植体多与牙合平面呈30°~50°，长度在30.0~52.5 mm。1988 年，Brånemark 等对经典颧种植技术首次进行了书面报告。20 世纪初，有学者将其应用于上颌骨重度萎缩无牙颌患者的种植修复。2008 年，Maló等通过后牙区植入2 颗颧种植体与前牙区植入2 颗直行种植体相结合，进一步完善了“All-on-4”种植修复理念。
1）颧种植的适应证
与颌骨内倾斜种植相比，颧种植应用于上颌牙槽骨萎缩更严重的患者，甚至是上颌骨缺损或缺失的患者。2023 年国际口腔种植学会（International Team for Implantology，ITI）发布的颧种植共识中详细介绍了其适应证。当患者不接受骨增量手术，既往常规种植或骨增量手术失败，因先天或后天因素导致上颌骨缺损或缺失时，可考虑颧种植。具体标准为：仅上颌后牙区牙槽骨高度小于4 mm，而上颌前部骨量充足（大于等于10 mm）时，可考虑后牙区2 颗颧种植体结合上颌前部2 颗常规种植体支持全牙弓种植修复；上颌牙槽骨高度均小于4 mm时，则可考虑植入4 颗颧种植体来支持全牙弓种植修复。
此外，还需考虑患者颧骨的高度和厚度，尤其是在单侧需植入2~3 颗颧种植体时。由于颧种植与上颌窦关系密切，还需考虑患者是否存在上颌窦相关病变。关于患者全身状况及张口度的考虑，颧种植与颌骨内倾斜种植相近。
2）数字化技术辅助颧种植
颧种植过程中种植体穿行路径长、涉及解剖结构多、术野受限，技术难度较高，容易发生种植体异位植入，由此引发严重并发症，如侵犯眼眶导致
随着数字化技术的发展，手术导板、动态导航和手术机器人被用于辅助颧种植体的精准植入。手术导板通过被动限制钻针轴向，实现种植窝洞的精准预备。考虑到颧种植预备道长度是常规口内种植的3~5 倍，近年来出现了专用于颧种植的手术导板。动态导航通过追踪装置在术中实时指示钻针位置，引导术者精准完成手术。手术机器人则在动态导航的基础上，通过机械臂替代人手握持手机，进一步控制钻针轴向，由机械臂在导航系统指引下完成种植手术。
2023 年Fan等的Meta分析显示，手术导板在颧种植中的平均偏差为： 冠方1.19 mm， 根方1.80 mm，角度2.15°；动态导航的平均偏差为：冠方1.81 mm，根方2.95 mm，角度3.49°。两者在辅助颧种植时精度无明显差异。同年Wang等的综述报告指出，在辅助颧种植时手术导板的平均偏差为：冠方1.15 mm，根方2.29 mm，角度3.32°；动态导航的平均偏差为：冠方1.60 mm，根方2.27 mm，角度2.89°；手术机器人的平均偏差为：冠方0.82 mm，根方1.25 mm，角度1.46°。
研究表明手术导板、动态导航和手术机器人均可辅助医生较为精准地完成颧种植，其中手术导板与动态导航的精度相近，而手术机器人的精度更高。得益于数字化技术，临床医生可将术前设计较为精准地转化为临床实际，这也凸显了颧种植术前设计的重要性。对于颧种植体的植入道设计，首先应选择口内植入点的位置，前牙区植入点位于侧切牙与尖牙之间，后牙区植入点位于第二前磨牙与磨牙之间，牙槽嵴顶偏颊侧3 mm至偏腭侧6 mm均可接受。
明确植入点后，应根据上颌骨与颧骨的相对位置及颧骨形态进行植入道设计，原则是在确保种植体获得最大骨接触面积的同时，避开颧骨周围的重要解剖结构。以往多依赖医生个人经验进行相关设计，但近年来已有学者尝试编写相关程序进行颧种植体植入位置的自动设计，并取得了较好效果。
3）颧种植的术式
随着颧种植技术的发展，不同术式相继被报告。各种术式的主要不同在于颧种植体和上颌窦的相对位置关系。2011 年，Aparicio 等提出了解剖引导法颧种植（zygoma anatomy-guided approach，ZAGA）分类，基于颧种植体与上颌窦及剩余牙槽嵴的位置关系对植入道进行分类，该分类对指导颧种植的术式选择具有重要意义。①传统Brånemark术式：当术前设计中颧种植体大部分在上颌窦内穿行时，应选择传统Brånemark术式，该术式需在上颌窦侧壁开窗，提升上颌窦底黏骨膜后，进行颧种植的窝洞预备及种植体植入。②开槽法颧种植（sinusslot technique）：当颧种植体与上颌窦仅部分接触时，可选择开槽法颧种植，该技术在上颌窦外侧壁制备凹槽，在直视下引导种植体植入颧骨，不分离上颌窦黏骨膜，从而尽可能减少手术创伤完成颧种植。③上颌窦外颧种植技术：当颧种植体与上颌窦完全不接触时，可应用上颌窦外颧种植技术，该技术无需上颌窦开窗，直接进行颧种植窝洞预备及种植体植入。
4）颧种植的临床效果
Brennand等的综述中回顾了18 篇病例报告，涵盖1 349 颗颧种植体， 结果表明在平均75.4 个月（36.0~141.6 个月）的中长期随访中颧种植体的平均留存率为96.2%。大部分颧种植体失败发生在术后第1 年（2.0%），主要原因是种植体骨结合失败，随后每年颧种植的失败率为0.5%，主要由生物学并发症或机械并发症引起。最常见的生物学并发症为上颌窦炎，平均65.4 个月随访中发生率为14.2%；其次是种植体周黏膜炎，平均39.9 个月随访中发生率为13.1%。机械并发症中最常见的为修复体折断，其次为基台或螺钉的折断及松动。
3.翼种植（pterygoid implant）
翼种植指将种植体由磨牙区向远中倾斜植入翼上颌区，通过上颌结节、腭骨锥突及蝶骨翼突的骨质来获得种植体固位的一种种植方式。Tulasne于1992 年首次报告了翼种植，并通过翼种植支持全牙弓修复体。
1）翼种植的适应证、手术操作及临床效果
翼种植的适应证及禁忌证与颧种植相似，即上颌后牙区骨量不足（小于4 mm），且因各种因素无法行骨增量时，可考虑行翼种植。
与颧种植相比，翼种植的不同之处在于：①翼上颌区骨量要求：翼种植需考虑患者翼上颌区骨量。Tulasne指出翼种植体长度应至少为13 mm以保证种植体的稳定性，这要求患者翼上颌区存在充足的骨量；②手术创伤较小：2024 年Testori 等发布的上颌后牙区种植共识中指出，当患者因临床或心理因素无法耐受颧种植时，可考虑将翼种植作为替代方案；③植入点更偏向远中：翼种植的植入点多位于上颌第一磨牙至第二磨牙之间，而颧种植后牙区种植体植入点多位于第一前磨牙至第一磨牙之间。当对颌牙列完整，需增加A-P距离，减少或消除上颌修复体远中悬臂时，可考虑翼种植。
然而，既往文献中也指出由于翼种植体植入点更偏向远中，一方面，其修复过程中的操作会更为困难（包括印模制取及修复体佩戴过程）；另一方面，患者对于翼种植体周围的清洁也更为困难，应更加注意对患者口腔卫生的宣教。在翼种植手术方面，由于该解剖区域大部分骨密度偏低，既往研究建议结合钻针预备和骨凿冲击来完成种植窝洞预备，并植入种植体以保障种植体的初始稳定性。
系统综述报告翼种植体的10 年以上留存率为90.9%~94.8%。翼种植的术中及术后并发症既往仅见个案报告，其中包括一些可自愈的并发症，例如：翼突周围血管损伤导致术后血肿，术后多可自行消退；腭神经分支损伤导致对应感觉区域的暂时性麻木，亦可于术后数周恢复。但也有因翼种植体压迫周围神经导致翼上颌区持续性疼痛而不得不取出种植体的病例，以及术后由于种植体侵犯上颌窦引起急性上颌窦炎而取出种植体的病例。为避免以上并发症的发生，既往文献指出种植医生应熟悉区域解剖，并按照规范化流程完成翼种植。
2）数字化技术辅助翼种植
由于翼种植所涉及的解剖结构相对复杂，为保障翼种植的安全性，既往也有学者尝试应用包括手术导板、动态导航及手术机器人等数字化技术来辅助翼种植。2020 年，Franchina 等分别应用传统手术导板与动态导航系统各完成了1 例翼种植，获得了较好的临床效果，并进行了相应的病例报告。2021 年，Grecchi 等制作了一种个性化的手术导板来辅助颧种植体及翼种植体的同期植入，其团队在导板的辅助下，在10 个冰鲜头颅上植入了20 颗翼种植体，其平均角度偏差为4.15°，冠方水平偏差为0.61 mm，冠方深度偏差为1.35 mm，根方水平偏差为1.81 mm，根方深度偏差为1.22 mm。该研究得出，应用该导板辅助颧种植及翼种植，其手术偏差较小，可以支持种植体的精准植入，但进一步的临床研究是有必要的。
2020 年，Stefanelli等在动态导航辅助下于实际临床工作中植入了31 颗翼种植体；2024 年，Tao 等则在动态导航辅助下于3D打印头颅模型上植入了40 颗翼种植体。以上两项研究中虽然一项为临床研究，另一项为体外研究，但报告的手术整体偏差相近，在种植体冠方平均手术偏差为0.5~1.0 mm，根方平均手术偏差为1.0~1.5 mm，角度偏差则为2.5°左右，且2 篇文章均将动态导航辅助下的翼种植与自由手翼种植进行了手术精度上的对比，结论均认为动态导航相较于自由手可以更精准地辅助翼种植体植入。使用手术机器人辅助翼种植，目前已有相关病例报告，该报告中指出机器人辅助翼种植可获得较好的临床效果，但目前尚缺乏手术机器人辅助翼种植的大样本量临床研究。
4.穿上颌窦种植（trans-sinus dental implant）
当磨牙区及前磨牙区剩余骨高度仅4~6 mm时，将种植体经由磨牙区或前磨牙区向近中倾斜植入，穿过上颌窦，通过剩余牙槽嵴和鼻侧壁骨质获得固位的种植体，最初由Jensen 等于2012 年报告。该类种植方式被认为相较于颧种植或翼种植创伤更小，在某些情况下可以替代颧种植或翼种植。2019 年Grandi 等的研究指出，穿上颌窦种植时，同期进行或不进行上颌窦底骨增量，两者在短期（1 年）随访中临床效果并没有显著差异。
但值得指出的是，目前穿上颌窦种植的相关临床研究较少，且缺乏共识性的适应证或手术方式的相关报告。
5.展望
当患者上颌后牙区骨量不足且由于各种因素或原因不便接受大范围骨增量并有明确的即刻修复需求时，各类倾斜种植技术为全牙弓种植修复提供了有效的解决方案。随着临床证据的逐渐丰富，相信该类技术在未来会得到进一步发展。
来源：郭厚佐,邸萍.倾斜种植在无牙上颌修复中的临床应用[J].中国口腔种植学杂志,2025,30(03):234-242.
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