作者：张启航，高莺，山西医科大学口腔医学院·口腔医院口腔颌面外科
骨增量技术是口腔种植治疗中常用的改善种植位点可用骨量不足、恢复骨缺损区域硬组织形态、获得理想种植修复效果的有效方案，主要包括引导骨组织再生术、骨移植术、骨劈开术、骨挤压术、牵张成骨术等。严重骨缺损时，植骨后骨弓轮廓体积显著扩张，软组织覆盖量相对不足，缝合
减张技术作为骨增量术中的关键操作步骤，通过减少张力、增加组织瓣推进量，结合完全被动无张力缝合方法，可以实现稳定的术区覆盖，其中颊侧减张技术因术区视野清晰、临床操作便捷应用较广泛，而舌侧减张技术因下颌骨舌侧解剖结构特殊且操作技术敏感性高，临床应用较少。
在下颌严重骨缺损患者的复杂骨增量手术中，仅对颊侧原有软组织瓣减张有时难以完全覆盖术区且可能导致黏骨膜瓣过度冠向移位而需要二次软组织增量手术，同期进行颊舌侧减张可能为解决这一难题提供新的临床思路。本文就下颌骨增量术中舌侧减张技术所涉及的下颌舌侧解剖结构、术中常用减张器械及术式应用进展进行综述，以期为下颌骨增量手术提供理论依据。
1. 下颌舌侧解剖特点
下颌舌侧减张时所涉及解剖结构较复杂，术者在实施操作时，若损伤血管、神经、肌肉等会导致局部出血、神经麻木、间隙感染等并发症，甚至危及患者生命。因此，术者应熟悉下颌舌侧解剖特点，更安全地开展舌侧减张技术。
1.1 下颌舌孔
下颌舌孔分为正中舌孔和侧舌孔，正中舌孔位于正中联合及其周围2 mm处，侧舌孔数量和分布存在较大变异，但大多数位于前磨牙区舌侧，舌下动脉、颏下动脉等血管分支或其吻合支形成骨内穿支血管束通过舌孔进入下颌骨。随着锥形束CT(cone beam computed tomographic，CBCT)在口腔种植领域的广泛应用，临床医生对两侧颏孔之间舌侧解剖结构的认识愈发全面，下颌舌孔逐渐受到学者们的重视。
牙齿缺失后牙槽骨伴随不同程度吸收，剩余骨垂直高度降低，下颌舌孔距离牙槽嵴顶的距离进一步减小，进行下颌骨前部骨增量手术前应常规使用CBCT进行三维影像分析，获取下颌舌孔解剖信息，减张术中小心仔细检查下颌舌侧骨壁，谨慎操作，注意避让下颌舌孔，尽量减少手术并发症。
1.2 舌下动脉和颏下动脉
舌下动脉与颏下动脉分别沿下颌舌骨肌上下走行，为口底血供的主要来源。舌动脉在舌骨舌肌前缘处发出舌下动脉、舌深动脉两个分支，而颏下动脉为面动脉的分支之一，沿下颌骨下缘向前上方走行，舌下动脉和颏下动脉在下颌舌骨肌处形成广泛的血管吻合。
术者进行下颌舌侧减张操作时，应熟悉该部位血管的解剖特点，避免损伤血管造成出血、口底肿胀、窒息等并发症。通常骨增量术中出血可以采用压迫止血、电凝止血等方法，严重出血时需要在充分吸唾，保证视野清晰的前提下进行血管结扎或缝扎，术后严密观测生命体征，保证呼吸道通畅。
1.3 舌神经
舌神经为下颌神经的分支之一，经翼外肌内侧向下走行，通过翼内肌与下颌支之间继续向下，在下颌第三磨牙后下方沿下颌舌骨肌表面向前向下，到达下颌舌骨肌前缘后，由外上方向内向下钩绕下颌下腺导管转向舌侧。有研究表明舌神经与牙槽嵴顶距离平均为(12.36±3.37) mm，在下颌后牙区由后向前与牙槽嵴顶平均距离呈现先减小后增加的趋势，下颌第三磨牙为(12.61±3.40) mm，下颌第二磨牙为(11.46±2.98) mm，下颌第一磨牙为(14.38±4.35) mm。
下颌后牙区舌侧减张操作时应根据牙位、牙槽嵴垂直向吸收骨量设计舌侧垂直切口长度，慎重使用锐利器械减张以免损伤舌神经。尤其需要指出，舌神经在下颌第三磨牙处位置表浅，有时向牙龈组织发出细小分支，由磨牙后垫处延伸至下颌第一磨牙或下颌第二前磨牙舌侧，被称为“舌神经的牙龈分支”，其平行于舌侧骨板，在下颌骨内侧面软组织中穿行，减张时损伤这些分支可能导致舌侧术后黏膜感觉减退，为了降低术后舌神经及其分支受损的发生率，在该区域操作时应更加小心谨慎。
1.4 下颌舌骨肌
下颌舌骨肌为三角形扁肌，起自下颌骨内侧表面下颌舌骨线处，沿下颌骨内侧向下走行，止于舌骨体前面。磨牙区骨增量术中下颌舌侧减张时需翻开舌侧黏骨膜瓣，在下颌骨内侧向下沿下颌舌骨肌表面剥离，术中应减少减张操作对下颌舌骨肌的影响。
下颌舌骨肌是舌骨上肌群的组成部分之一，向上牵拉舌骨协助吞咽，向下牵拉下颌骨参与开口运动，过深地剥离以及对下颌舌骨肌进行锐性或钝性的离断和牵拉有时会造成肌肉损伤，导致术后
下颌舌侧减张操作在下颌舌骨肌表面进行，除广泛的动脉血管吻合外，Yang等研究表明在下颌舌骨肌附近舌下和下颌下间隙中存在大量吻合的静脉，骨增量术后延迟出血常与这些静脉损伤有关，术中应钝性松解尽量保留肌肉附着，避免损伤下颌舌骨肌和周围解剖结构，提高下颌舌侧减张技术的安全性。
1.5 舌下腺和下颌下腺
舌下腺位置表浅，位于口底黏膜与下颌舌骨肌之间的舌下间隙内，双侧舌下腺前端在下颌前部紧密相连，由于口底黏膜较薄，组织活动性大，下颌前牙区和前磨牙区骨增量手术舌侧减张操作不当时容易损伤舌下腺。舌下腺损伤后常见的并发症为术中出血和舌下腺腺体损伤，舌下腺周围微小血管较多，术中应充分止血减少术后口底肿胀和血肿，如舌下腺腺体损伤后导致分泌功能异常后期可能形成舌下腺囊肿，需要二次手术。
下颌舌骨线外下方靠近下颌体下缘处有下颌下腺窝，下颌下腺在此处和下颌舌骨肌毗邻。磨牙区骨增量手术时，下颌舌侧视野受限，舌侧减张操作动作粗暴可能导致剥离器械插入甚至穿过下颌舌骨肌引起下颌下腺结构和功能受损，术后应定期观察下颌下腺腺体分泌功能，必要时手术治疗。因此，下颌舌侧减张操作时应注意舌下腺和下颌下腺解剖位置，骨增量术前合理设计，术中小心操作、仔细分离，即可避免腺体损伤。
2. 下颌舌侧减张器械的临床应用进展
手术刀片刃部直接切断骨膜可简单、快速减小张力，缩短手术时间，在下颌舌侧减张手术中，使用15号或15c号手术刀片行垂直减张切口直接切断骨膜或以60°或90°接触舌侧骨膜表面连续切开，可以充分释放舌侧瓣张力，获得足够的舌侧瓣推进量。
骨膜是含有丰富神经和血管的纤维结缔组织膜，由内到外分为：内层、未分化层、外层，骨膜外层基质血管化程度高，利用锐利器械在舌侧行垂直减张切口及骨膜减张切口时需谨慎操作，规避术中出血、术后神经损伤等风险，减少组织瓣穿孔、
由于解剖位置及结构的特殊性，弯剪、激光等器械及设备在下颌舌侧减张术中较少用到，术中进行骨膜减张和肌肉减张时更多使用手术刀背、剥离子、刮勺、张力释放梳等钝性器械。骨膜内层是骨再生和骨修复的基础，下颌骨增量术中减张操作时保留骨膜内层结构可以更好地保护植骨材料，促进其中的成骨细胞、骨原细胞、成纤维细胞、未分化的间充质干细胞等多种细胞增殖、分化，协助实现更优异的骨增量效果。
下颌骨骨膜来源的干细胞相较于其他解剖位置具有更高的成骨潜能，术中选择钝性器械“轻扫”黏骨膜瓣、能够保证骨膜微血管循环的早期建立，是促进成骨分化和发挥骨再生潜力的前提条件，在钝性器械应力作用下破坏了黏骨膜瓣弹力纤维的结构和功能，避免组织瓣穿孔的风险，通过分离下颌舌骨肌纤维与舌侧瓣的附着，获得理想的肌肉减张效果，使减张操作更微创、更安全。
3. 下颌舌侧减张术式的临床应用进展
3.1 传统骨膜减张切口(periosteal releasing incision，PRI)
PRI技术是骨增量手术中减张的常规方法，舌侧PRI技术通过切断骨膜可进行舌侧瓣延伸，获得额外的软组织推进量。下颌舌侧减张方式与颊侧PRI技术略有不同，关键步骤如下：在术区行牙槽嵴顶水平切口，舌侧沟内切口延伸至周围至少3颗邻牙，舌侧近远中垂直切口末端不超过膜龈联合1 mm，翻舌侧黏骨膜瓣获得较好的术区视野，利用手术刀片由近中至远中做水平向PRI，切开骨膜以减少张力，获得舌侧瓣冠向移位。
联合应用舌侧PRI技术相较于单纯颊侧减张技术能够更好覆盖骨增量术区，提高手术成功率。Tinti等的研究中，18例下颌后牙垂直骨高度不足患者均采用PRI技术降低软组织张力，结果显示颊侧常规减张的基础上切断舌侧骨膜使下颌舌侧组织瓣延伸量增加，不可吸收膜被完全覆盖，手术部位均实现创口一期愈合。
Malik等报道了20例钛网作为屏障膜的下颌后牙垂直骨增量手术，通过使用PRI技术对颊舌侧同时进行减张，16例患者术后获得了良好的组织瓣覆盖效果，进一步证实了该技术的有效性，同时也暴露了PRI减张程度有限的问题，有4例受试者出现不同范围的软组织裂开。对薄龈生物型(<1.5 mm)患者进行舌侧减张时，PRI技术容易发生组织瓣撕裂、舌侧穿孔、口底创伤等情况，从而影响创口封闭和软组织一期愈合。
单个PRI获得的组织瓣推进量不足时，也许可以使用更深或多个PRI切口来获得额外组织瓣提升，但是这些辅助切口可能会增加出血、疼痛、口底肿胀等术后并发症风险。
3.2 冠向舌侧推进瓣(coronally advanced lingual flap，CALF)
Ronda等提出CALF技术，在行下颌后牙牙槽嵴顶切口后，舌侧翻全厚瓣至下颌舌骨线处，利用骨膜剥离子沿下颌舌骨肌表面纤维带向下剥离，钝性分离下颌舌骨肌筋膜与舌侧瓣的附着，同时向冠方轻轻牵拉舌侧瓣，减少下颌舌骨肌对舌侧瓣的牵拉作用。该技术优势在于：下颌舌骨肌与舌侧瓣的分离显著增加了舌侧瓣的冠向移动，轻微的冠向牵引和下颌舌骨肌外膜的钝性分离减少了对舌神经、舌下动脉和颏下动脉等局部解剖结构的影响，且舌侧瓣剥离止于下颌舌骨线处，为周围舌下腺、下颌下腺等组织提供保护。
Zazou等在应用钛网的引导骨再生术中比较下颌颊侧PRI技术、下颌颊侧改良骨膜减张切口技术(modified periosteal releasing incision，MPRI)、下颌颊侧双层瓣切口技术(double flap incision，DF)和下颌舌侧CALF技术4种不同方法单独使用后减张效果的差异，评估组织瓣推进量、钛网暴露率和暴露百分比、术后肿胀等指标，结果发现下颌舌侧CALF组平均组织瓣推进量为(19.9±5.0) mm，而下颌颊侧PRI、DF组、MPRI组平均组织瓣推进量分别为(10.2±1.7) mm、(14.4±2.2) mm和(10.7±3.4) mm，CALF组平均肿胀评分、平均钛网暴露百分比分别是(2.66±0.56)%、(0.4±0.7)%，为4组最低。
证实单独使用CALF技术在组织瓣推进量和平均钛网暴露百分比方面较单独使用颊侧减张技术更有优势，下颌后牙区使用不可吸收膜的引导骨再生术中更推荐使用下颌舌侧CALF技术。
3.3 改良舌侧推进瓣(modified coronally advanced lingual flap，MCALF)
Urban等对CALF技术进行改良，提出一种更为安全的舌侧减张方案。将下颌后牙区分为3个关键解剖区域：Ⅰ区(磨牙后垫区)：行牙槽嵴顶切口后，在磨牙后垫处使用骨膜剥离子翻全厚瓣，然后将其向冠方提拉以减少张力，降低Ⅱ区和Ⅲ区减张操作时穿孔的风险；Ⅱ区(磨牙区)：翻全厚瓣至下颌舌骨线处，利用骨膜剥离子将下颌舌骨肌上方的纤维向舌侧轻推，通过微创的方式将舌侧瓣上端的肌肉纤维分离，与此同时保留下颌舌骨肌附着而非CALF技术中离断下颌舌骨肌附着；Ⅲ区(前磨牙区)：在该区域舌侧使用15号刀片背部由Ⅲ区至Ⅱ区垂直扫动，以释放骨膜张力为Ⅲ区舌侧瓣提供足够灵活性。研究共纳入22个下颌舌侧手术部位，随机选择11个部位使用PRI技术，另外11个部位使用MCALF技术，实验结果显示：MCALF组Ⅰ区、Ⅱ区、Ⅲ区平均舌侧瓣推进量分别为(8.273±1.794) mm、(10.090±2.948) mm和(10.273±2.936) mm，为PRI组平均舌侧瓣推进量的8.2倍、2.5倍和5.3倍。
PRI技术、CALF技术应用于下颌后牙骨增量手术时常集中于推进Ⅱ区舌侧瓣，缺乏Ⅰ区和Ⅲ区的减张，可能导致舌侧瓣中央过薄产生移植物暴露的问题，而MCALF技术通过对下颌舌侧3个区域采用不同的减张方式，在保留下颌舌骨肌附着的前提下，进一步降低舌侧骨膜瓣张力。
Burkhardt等指出缝合张力大于10 g时创口裂开的风险超过40%，缝合张力超过25.5 g时所有创口都会裂开，MCALF技术在下颌后牙骨增量手术中的应用极大降低术后创口裂开的风险。Noguera-Mutlló等临床研究认为MCALF技术相较于传统舌侧PRI技术能获得2.5倍的组织瓣冠向延伸，使舌侧瓣获得良好的延展性，进一步证实MCALF技术对下颌舌侧瓣减张处理能够提供足够的舌侧瓣提升，有助于骨增量术后创口完全被动无张力缝合，是下颌骨增量手术成功的有效措施。
3.4 骨膜瓣拉伸技术(periosteal flap stretch，PFS)
PFS技术是利用钝性器械在组织瓣内进行拉伸，其主要临床操作流程如下：选择龈沟内切口和保留龈乳头的切口，翻开颊舌侧全厚瓣，选用镊子固定组织瓣，使用刮勺、剥离子或张力释放梳等钝性器械接触骨膜，向冠方、颊侧或舌侧反复拉伸组织瓣，以达到减张的目的，并通过组织瓣推进量评估减张效果，使用水平褥式缝合、双层悬吊缝合和间断缝合以实现创口无张力缝合。
PFS技术仅从牙槽嵴顶切口入路，不使用垂直减张切口或骨膜减张切口，避免损伤舌神经、舌下动脉、颏下动脉及骨膜血管微循环等解剖结构，使手术操作更便捷、更安全、更微创，同时缩短手术时间，降低长时间手术可能导致的组织瓣缺血风险，为伤口愈合提供更好的血液循环，促进术区恢复。
此外，PFS技术使用钝器从不同方向对组织瓣进行拉伸，通过释放骨膜及下方致密结缔组织的张力，实现组织瓣冠向推进，与传统使用尖锐器械进行减张技术相比，可防止组织瓣穿孔，减缓术后疼痛，降低术后出血风险。需要指出，相较于PRI、CALF和MCALF技术，PFS技术仅限于骨膜的钝性减张，更多考虑骨增量手术的安全性，其舌侧黏骨膜瓣提升效果是否更具优势仍需进一步临床研究验证。
4. 总结与展望
减张技术是骨增量手术的重要辅助手段，舌侧减张技术能够弥补颊侧减张技术可能导致的软组织覆盖不佳、前庭沟冠向移位、术后创口裂开等问题，为实现术区愈合提供更充裕的组织瓣推进量。现阶段舌侧减张技术的前瞻性研究较少，具体临床应用效果仍需更多临床试验提供证据，随着手术器械及技术的改进与创新，下颌舌侧减张技术将逐步彰显在下颌复杂骨增量手术中的必要性及优势性。
来源：张启航,高莺.下颌舌侧减张技术在骨增量中的应用研究进展[J].口腔医学研究,2024,40(03):189-193.
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