作者：葛蓓蕾，孙静，同济大学附属妇产科医院

1948年，Joseph Asherman首次报道29例因子宫腔损伤导致闭经的临床病例，提出“创伤性闭经”概念，后被命名为Asherman综合征（Asherman’s syndrome，AS）［1］。这一综合征通常伴有一系列临床症状，包括疼痛、月经紊乱和生育力低下，也有些无症状的粘连是偶然被发现的［2-3］。子宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）的发病与子宫内膜基底层损伤密切相关，其中妊娠相关刮宫是首要诱因（占AS病例的90%以上）［3］，子宫黏膜下肌瘤电切术、子宫纵隔切除术等宫腔操作，以及子宫感染、放射治疗等非妊娠因素也可引发该病［4-6］。

宫腔镜（hysteroscopy， HSC）是诊断及治疗子宫内疾病的金标准，可直接观察宫腔粘连情况，宫腔粘连几种分类系统均是参考宫腔镜下的所见制定的［7-10］，但当宫腔完全封闭时，会发生置镜困难；子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）具有评估输卵管通畅度的优势，但在评判充盈缺损病灶上有较高的假阳性率［11-13］；超声检查（ultrasonography）、超声造影能直接显示IUA患者子宫内膜的厚度及血供情况，其中3D/4D超声在评估子宫内膜缺损方面独具优势［14-18］。

随着诊疗认知的深化，IUA评价体系从单一检查评估逐步发展为多维度综合评估，但现有系统仍难以全面兼顾解剖结构与功能恢复、短期疗效与长期预后，亟需进一步完善。本文将通过“演变-问题-探索”，系统梳理IUA评价体系的发展脉络、剖析临床应用存在的问题，并针对性提出探索方向，为该领域的临床研究与实践提供参考。

1  国内外宫腔粘连评价系统的演变

从IUA诊断被提出后，临床出现了多个评估系统，从最初单一的评价手段到建立多层面相结合综合评估体系，旨在更深刻及全面理解其病理过程及疾病转归和预后。国内外宫腔粘连各种分类系统比较，各系统的介绍、评估方法、分类标准和特点见表1［19-29］。

1.1  国外评价体系的发展脉络  国外的宫腔粘连分类系统的演进呈现“从简单到复杂、从单一到综合”的特征。最初由March等［19］根据宫腔镜下所见提出最简单的轻、中、重度分类，开创了IUA量化评估的先河；随后在此基础上Hamou等［20］引入组织学诊断。之后Valle等［21］将HSG引入评价系统，弥补单一宫腔镜下诊断的不足；AFS在此基础上结合月经模式的改变，用评分制将IUA进行分级，由于方法简单，相对覆盖面广，被广为接受［22］。

之后的分类系统如Donnez等［23］都将术后妊娠率列为评价标准，强调手术后的妊娠结局。1995年欧洲妇科内镜协会（European Society of Gynecological Endoscopy，ESGE）制定的IUA分类系统［24］，以宫腔镜下的观察为核心依据，聚焦粘连的形态、致密程度以及对宫腔结构（宫角、输卵管开口）的影响来划分等级，后续还补充了结合月经症状的亚型分类，共分为5级2个亚型，全面而细致，但不易操作。2000年以后，Nasr等［25］、Chithra［26］、Urman等［27］陆续推出新的分类系统，Nasr关联月经模式、产科病史及宫腔镜所见，并提高预测精度，被广泛接受。最新的Loddo评分系统［28］，首次将超声下子宫内膜厚度作为核心参数，结合月经模式、生育史及宫腔镜表现，形成1~30分的综合评分体系。

1.2  国内评价体系的发展与特色  2015年中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组（CSGE）发布中国宫腔粘连分级标准，针对中国女性IUA高发于宫腔操作的特点，纳入既往刮宫史、妊娠史等特色指标，从粘连范围、粘连性质、输卵管开口状态、子宫内膜厚度、月经状态、既往妊娠史、既往刮宫史7个维度进行综合评分（0~28分），按总分划分为轻（0~8分）、中（9~18分）、重（19~28分）三个等级，实现了解剖结构与功能状态的双重评估，对准确诊断与生殖预后具有较好的预测价值［29］。

2  国内外代表性IUA评价系统及临床应用中存在的问题

2.1  美国生育学会（AFS）评价系统  AFS推出了一个非常全面的系统，迅速获得了全球的认可，详见表2。

AFS提供了一个客观的评分系统，采用宫腔造影和宫腔镜相结合的方法对IUA进行分级。粘连的位置可能对不孕患者的预后有重要意义，因为大多数着床发生在宫底部，而宫角处的粘连可能导致输卵管阻塞。应绘图以记录粘连的位置和范围。如果同时行腹腔镜手术，应另外记录腹腔镜下的发现。

AFS系统为每个特征分配评分点，便于判断IUA严重性。其引入了预后评分，增加了客观性，超越了March的单纯宫腔镜评估，引入HSG作为评估的另一客观方法，弥补两者的不足，使评估更为全面。AFS首次强调了生殖预后的评估，临床上使用简便且实用。

AFS分类不足之处在于未强调月经模式的改变与IUA严重程度之间的关联，而月经状态直接反映子宫内膜再生潜力，影响治疗方案的精准制定。

2.2  ESGE评价系统  ESGE制定的IUA分级标准以宫腔镜下的观察为核心依据，聚焦粘连的形态、致密程度以及对宫腔结构（宫角、输卵管开口）的影响来划分Ⅰ~Ⅴ度，后续还补充了结合月经症状的亚型分类，在国际临床和研究中应用较广。

初始核心分级（共5度）直接对应粘连严重程度，同时关联宫腔解剖结构的完整性，不同等级的划分为初步诊疗提供了参考，详见表3。

ESGE后续补充了基于月经状态的亚型分类，进一步关联病情对患者生理功能的影响，让评估更贴合临床症状：Va 亚型：粘连程度为Ⅰ度或Ⅱ度，但患者伴随闭经或严重月经减少症状，提示虽粘连结构较轻，但可能已影响子宫内膜的正常生理功能。Vb亚型：粘连程度达到Ⅲ度或Ⅳ度，且合并闭经，说明粘连既破坏宫腔解剖结构，又严重损伤子宫内膜，对生育和月经的影响双重叠加。

结合临床分级及月经状态亚型，将IUA整合为轻、中、重3个级别：Ⅰ度为轻度，Ⅱ~Ⅲ度为中度，Ⅳ~Ⅴ度为重度。

该标准的优势在于：（1）以宫腔镜全面观察为核心，判定直观且客观：完全依托宫腔镜直观表现，判定方式简洁，快速。（2）分级逻辑清晰，适配临床诊疗决策：例如Ⅰ度轻度粘连，仅需宫腔镜鞘管就能分离；而Ⅴ度重度粘连，需复杂的瘢痕分离手术。（3）补充症状亚型，兼顾结构与功能评估：避免仅关注解剖修复而忽略功能恢复，让评估更全面地贴合患者实际生理状况。

但其局限性也较明显，未纳入子宫内膜厚度、既往病史等影响预后的关键因素，对治疗后生育结局的预测价值相对有限。尽管ESGE分类系统较之前更为全面，但分级指标相对复杂，限制了其临床常规应用。

2.3  Nasr评价系统  Nasr评分系统是2000年提出的，它结合了宫腔镜下的粘连特征与患者的月经、孕产史，为明确诊断与预测预后提出了较为全面的参考。详见表4。

Nasr评分系统强调月经模式和病情严重程度之间的关系，这是一个重要的预后因素，它反映了粘连松解后可用于再生的子宫内膜的数量。同时它将“管状宫腔”单独列出并给予10分的高评分，因其认为这类患者内膜多萎缩变薄伴纤维化，生殖预后非常差。该评分系统能更准确地评估粘连的严重程度和预测治疗效果。

Nasr评分系统首次考虑两个重要临床参数（月经模式和生殖功能）并将其与宫腔粘连分解术后的预后联系起来。同时提出僵化、萎缩的子宫内膜是预后差的高危因素，即使宫腔结构上没有明显粘连。作者给予峡部纤维化特定的评分值，是因为即使其他地方无明显粘连，峡部纤维化者也可能因神经内分泌反射导致闭经［30］。并且峡部粘连处理较为简单，预后较好。

这一评价系统对于生殖预后的预测仍较模糊，未充分纳入年龄、卵巢储备功能等影响生育力的关键变量，也未全面评估术后复发及残留内膜功能等问题。

2.4  中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组（CSGE）评价系统  2015年“宫腔粘连临床诊疗中国专家共识”中提出了中国宫腔粘连分级标准，该标准从7个维度进行综合评分，再依据总分划分轻、中、重3个等级，能较全面地评估病情且对生殖预后有较好的预测价值，详见表5。

相比国际上的AFS、ESGE等分级标准，CSGE的IUA分级标准具有显著的针对性。一方面，它纳入了既往刮宫史、妊娠史等符合中国女性 IUA 高发诱因的指标；另一方面，兼顾了解剖结构（粘连范围、输卵管开口）和功能状态（子宫内膜厚度、月经模式），实现了对病情的全面量化评估。

3  IUA评价体系的临床应用问题

3.1  评估维度不够全面  多数系统未充分整合组织学特征，尤其是子宫内膜纤维化程度这一核心病理指标，而纤维化直接影响子宫内膜再生与胚胎着床。现有评估多侧重解剖结构，对子宫内膜容受性（指子宫内膜接受胚胎着床的能力）等功能指标关注不足，难以全面反映患者的诊疗需求。

3.2  预后预测精准度不足  缺乏对年龄、卵巢储备功能等个体差异因素的考量，不同系统对同一患者的评估结果可能存在差异，导致预后判断偏差。如AFS与CSGE系统对IUA术后活产率的预测AUC分别仅为0.663和0.684［31］，难以满足个性化诊疗的需求。

3.3  操作复杂度参差不齐  部分系统（如ESGE）分类细致但流程繁琐，基层医疗机构因技术条件限制难以规范应用；而部分简化系统（如MEC）虽操作简便，但评估维度不足，导致诊断准确性下降，形成“精准与便捷”的矛盾。

4  IUA评价体系的未来探索

4.1  纳入组织学评估，强化病理-预后关联  目前的IUA评估系统均未对IUA组织学变化，尤其是子宫内膜纤维化程度和生殖预后进行关联。IUA的基本组织学表现为子宫内膜纤维化。一旦子宫内膜基底层受损，纤维组织就会形成并失去间质。间质大部分被无血管纤维组织和纺锤形肌成纤维细胞所取代；组织桥四面八方连接宫腔壁，形成粘连［9］，进而导致宫腔或子宫颈管部分或完全阻塞［17］。

临床上对IUA组织学变化以影像学检查和组织病理学检查为核心。（1）组织病理学检查为金标准：宫腔镜下活检最常用。宫腔镜可直接观察子宫腔内膜形态（如纤维化区域多呈苍白、质硬、缺乏光泽），同时精准取病变组织，明确纤维化程度（如轻度：局部纤维组织增多；重度：大量纤维组织和成纤维细胞取代内膜腺体和间质）。（2）影像学检查（辅助评估）：经阴道三维超声是首选无创检查。可观察子宫内膜厚度（纤维化常导致内膜变薄、回声不均匀——内膜连续测定保持在5 mm是判断粘连严重程度的可靠指标［32］）、连续性（是否存在局部回声增强的纤维条索）及宫腔形态，同时评估子宫内膜血流（纤维化区域血流通常减少），能初步提示纤维化可能，但无法确诊。

未来探索构建“病理+影像”的双重评估模块，实现病理特征与预后的精准关联。

4.2  人工智能（artificial intelligence，AI）辅助IUA及生殖预后评估  通过深度学习，卷积神经网络（convolutional neural network，CNN）模型通过提取三维超声中子宫内膜-肌层交界处的中断的全景图像，实现IUA的精准诊断，其灵敏度为94.2%，准确度97.3%，曲线下面积（area under the curve ，AUC）大于0.95［33］，是一项很有前景的技术。基于DeepSurv架构的AI模型在预测宫腔镜宫腔粘连分解术后生育结局方面，效能优于传统评分系统［34］。对于宫腔粘连患者术后治疗流程，关系其妊娠结局，AI独具优势（图1）。最新的深度学习研究成果显示，基于比例风险法的CNN能准确评估术后生育力。可量化的可视化界面有助于评估宫内病变，优化诊疗策略，实现个性化和高效益的诊疗［35］。

5  结语

子宫内膜损伤宫腔粘连（IUA）评价体系的演变过程，映射出我们对这一疾病认知的逐步深化。探寻一种既简单又高效且具备预判性的评估方法，始终是学者们孜孜以求的研究目标。临床实践中，现有IUA的诊断标准均不能作为对生殖预后的直接和单一评价标准。伴随科技的持续进步，我们对IUA的认知手段日趋丰富，特别是近年来AI的迅猛发展，不仅为疾病的诊断和治疗提供了更为精准的手段，而且也为未来分类方法的改进奠定了坚实基础。

参考文献略

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  葛蓓蕾：概念及构思形成、文献检索、论文初稿撰写；孙静：概念及构思形成及确立、论文审阅和修订

来源：葛蓓蕾，孙静.子宫内膜损伤宫腔粘连评价体系与临床应用中的问题［J］.中国实用妇科与产科杂志，2026,42(3)：262-267.