作者：吴英，付玉惠，裴燕，陈奕等，首都医科大学附属北京妇产医院围产医学部 北京妇幼保健院
随着生育政策的改变，高危孕产妇的比例明显增加，剖宫产率也随之增加。提高助产能力，减少阴道
目前最常用的产时超声指标包括产程进展角（angle of progression，AOP）和胎头与母体会阴间距离（head-perineum distance，HPD），AOP角度和HPD数值对于孕妇的器械助产具有较好的预测作用［3，5］。然而，国内的产程管理尚未应用产时超声评估，相关研究及临床数据较少。为了更好地开展产时超声评估辅助产程管理，准确进行分娩方式决策，本研究采用回顾性巢式病例对照研究方法，分析在我院经产钳助产分娩的86例孕妇的临床及产时超声指标，探讨产钳助产分娩孕妇在第二产程初始阶段产时超声的特点，为指导临床提供理论依据。
01资料与方法
1.1 研究对象 基于2023年3月至2023年8月在首都医科大学附属北京妇产医院产房分娩的足月单胎孕妇队列，采用回顾性巢式病例对照研究设计，选取经产钳助产分娩的孕妇作为研究对象（产钳分娩组），经阴道自然分娩的孕妇作为对照组（自然分娩组），按照1∶2比例匹配对照病例。选择对照病例的匹配条件为年龄差在2岁以内、分娩孕周在1周以内、入产房时间在1周以内、孕前体质指数（BMI）相差2以内这4个因素。纳入标准：（1）单胎头位
1.2 研究方法 本研究所有研究对象的产程观察处理及产钳操作均由工作年限大于5年的产科住院总医师及以上层级医生完成。产钳助产为低位或出口产钳；产科医生能够处理如
1.2.1 产时超声 由经过统一会阴超声规范培训的2名产科医生及1名工作年限10年以上的助产士实施。宫口开全第二产程初始阶段，产时超声医生经会阴超声测量宫缩期胎方位、AOP和HPD指标；以上指标均测量3次，取平均值并保留超声图像。本研究中所有的产时超声检查均选用Voluson P8超声仪器。
1.2.2 超声参数 （1）胎方位：超声评估最好通过轴向和矢状面的经腹成像进行。将超声探头横向放置在母体腹部，在胎儿上腹部或胸部水平获得胎儿躯干的轴向视图，然后可以确定胎儿脊柱的位置。再将超声探头向下移动，直至到达产妇耻骨上区域，使胎头可视化。通过测量胎儿眼眶、脊柱、大脑中线，以及脊柱与枕部之间的夹角，可清楚地判断胎方位。超声下描绘胎儿胎方位的标志是枕后位的2个胎儿眼眶、枕横位的大脑中线回声、枕前位的枕骨本身和颈椎［6-7］（图 1a~c）。但产程后期胎头深嵌母体骨盆时，经腹部超声很难清晰显示大脑中线及颅内结构，需经腹和经会阴超声联合判断［6］。（2）AOP：指经耻骨联合长轴的线与经耻骨联合下缘及胎儿颅骨最远处的切线所呈的夹角。操作时将探头放置于大阴唇系带水平处，在正中矢状切面显示耻骨联合和胎儿颅骨，完全暴露耻骨联合长轴，胎头颅骨强回声后测量（图2a）。（3）HPD：是胎儿颅骨外缘与会阴间的最短距离。取会阴横切面，将探头横向放置于大阴唇并将软组织完全紧压在耻骨上，在坐骨结节平面上下调整探头倾斜角度以清晰显示胎儿头颅轮廓，然后测量探头到胎儿颅骨前缘中线处的距离，以毫米（mm）为单位（图2b）。
1.2.3 观察指标 比较两组孕妇年龄、产次、分娩孕周、孕前BMI、孕期增重、新生儿体重、临产方式、第二产程持续时间、分娩镇痛使用情况、分娩枕位、AOP和HPD等指标的差异。
1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。双变量相关分析采用Pearson或Spearman方法。P＜0.05为差异有统计学意义。
02结果
2.1 一般情况 本研究产钳分娩组纳入孕妇86例，自然分娩组纳入孕妇172例。产钳分娩组的产钳指征分别为胎儿窘迫（68例）、缩短第二产程（18例）。两组孕妇的年龄、分娩孕周、产次、孕前BMI、孕期增重、新生儿体重、临产方式等基线资料差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。见表1。
2.2 两组产时因素的比较 两组分娩镇痛使用、产程处理（产程休息、人工破膜）情况比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。产钳分娩组中HPD、第二产程时间、非枕前胎方位比例、使用
2.3 相关性分析 超声指标AOP与HPD两者呈显著负相关（r=-0.530，P＜0.01）。见表2。AOP与胎先露位置呈显著正相关（r=0.376，P＜0.01），AOP=143.44°相当于胎先露S=+2；HPD与胎先露位置呈显著负相关（r=-0.485，P＜0.01），与第二产程时间呈正相关（r=0.132，P＜0.05），HPD=28.39cm相当于胎先露S=+2。见表3~4。
03讨论
与阴道指诊相比，产时超声不仅可以评估子宫颈口扩张程度，而且可以准确并重复地检查胎先露、胎方位、胎头位置及胎头在产道内的旋转，提高器械助产放置的准确性，甚至预测分娩方式，协助临床对分娩方式的决策［8-9］。国际妇产科超声学会（International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，ISUOG）2018年发布了产时超声实践指南，认为产时超声能更客观准确地确定胎方位和胎头位置，建议在第二产程延长、停滞或考虑阴道助产前进行超声评估［10-11］。
3.1 产时超声评估胎头位置 胎方位和胎头位置的异常增加了围产期并发症［如剖宫产分娩、阴道手术产失败、新生儿酸血症和新生儿入住新生儿重症监护病房（NICU）］的发生率。因此，在产程评估过程中准确判断胎方位和胎头位置尤为重要［12］，评估错误可能会导致吸杯或钳子放置不当，增加胎儿产伤的可能性和手术困难或失败的风险。
产时超声评估参数中，AOP和HPD是研究最为广泛的，且与临床胎头位置最高度相关，尤其是第一产程进展缓慢和产程停滞时［11］。一项纳入13项研究包含2594例孕妇的Meta分析显示，产程进展的超声成像参数包括HPD、AOP等，其中 HPD灵敏度为74%（65%~82%），特异度为77%（69%~84%）［13］。 随着胎头在产道中下降，AOP角度逐渐增大，HPD逐渐减小，不同的数值代表着不同的胎先露水平［6］。本研究结果显示，胎先露与AOP呈显著正相关（r=0.376，P＜0.01），与HPD呈显著负相关（r=-0.485，P＜0.01），而且AOP与HPD两指标之间呈显著负相关（r=-0.530，P＜0.01），这说明AOP与HPD对评估胎先露位置的准确性和一致性。
Chan等［14］研究认为，AOP=120° 与S=0的临床头位相关，是成功阴道分娩的重要标志，而AOP≥145° 与S ≥+2 的临床头位相关，并且与成功阴道助产高度相关。Kahrs等［15］前瞻性队列研究表明，HPD为25 mm，大致对应于胎头颅骨最低点在坐骨棘平面下2 cm，均与本研究的结果一致。本研究中，第二产程初始阶段AOP=143.44 ° 或HPD=28.39 mm与胎先露S=+2相关，这一结果可以帮助我们在第二产程管理中能够尽早做出分娩方式的判断，充分准备，以改善母儿结局。
此外，本研究结果显示第二产程初始阶段HPD与第二产程时间呈正相关（r=0.132，P＜0.05），证实了较短的HPD有利于快速阴道分娩。Katzir等［16］研究认为，对第二产程延长的初产妇，产时超声评估的胎头位置可作为预测实际分娩方式和分娩间隔时间准确客观的工具，AOP是有力的预测因子，与本研究结果一致。然而也有研究认为，分娩前经会阴超声评估HPD对预测分娩时间没有帮助，仅当阴道指检不是首选时，它可以作为一种替代评估方法进行探索［17］。未来可通过进一步前瞻性的大样本研究，探讨HPD和AOP对分娩时间的预测价值。
3.2 产钳助产分娩的产时超声特点 在器械助产中，成功和安全使用产钳的一个重要决定因素是正确确定胎头位置和正确使用器械。Hans等［18］研究认为，第二产程开始时进行超声辅助预测分娩方式效果优于传统阴道指检，其中静息AOP和AOP增量是最佳预测因子。本研究在第二产程初始阶段进行产时超声检测，结果显示与自然阴道分娩相比，产钳分娩组孕妇具有较高的非枕前胎方位比例（20.93% vs. 5.23%）、较小的AOP（138.25°vs. 143.89°）和较大的HPD（32.44 mm vs. 27.42 mm），与国内外诸多文献报道基本一致［18-21］。
AOP对于器械助产具有很高的预测价值。Chan等［5］对第二产程延长的143例孕妇进行前瞻性观察研究显示，宫缩间歇期AOP 138.7°和宫缩时AOP 160.9°可以预测器械助产分娩约80%的成功率，宫缩时AOP比宫缩间歇期AOP有更好的预测作用。宫缩前后的HPD也与分娩方式高度相关，在第二产程延长时，较短的HPD更利于阴道自然分娩［19］，HPD≥40 mm 会增加阴道助产困难的风险［14］。一项包含659例产妇的大型前瞻性队列研究中，在调整产次、胎先露类型和巨大儿后，器械助产分娩前测量HPD≥40 mm与助产手术困难显著相关，HPD比阴道指诊更能准确预测阴道分娩困难［22］。因此，助产前应用AOP和HPD预测可明显减少困难手术的发生，改善母儿预后。
3.3 本研究的局限性及展望 本研究采用了回顾性巢式病例对照研究的设计，探讨了产钳助产分娩与自然阴道分娩的产时超声指标特点和临床特征，为产时超声的应用提供了可靠的理论依据。但仍然存在以下局限性：（1）研究样本量小，尚不足以建立产钳助产分娩的预测模型。（2）阴道指检仍是评估产程进展的重要手段，经会阴产时超声仅作为辅助手段。（3）本研究未标记困难产钳病例，未纳入产钳失败和中转剖宫产病例。因此，未来基于产时会阴超声的研究中，不仅要扩大样本量，建立多中心前瞻性研究队列；还要通过纳入AOP、HPD、胎儿体重、胎儿头围等超声参数计算风险评分进行客观量化，建立产时超声指标联合临床指标的预测人工助产阴道分娩成功率的模型，从而辅助产程管理，改善母儿结局［23-24］。
综上所述，产时超声能客观描述分娩过程中胎先露位置，其使用对于安全分娩至关重要。产时超声操作简单，通过培训，可让年轻产科医师和助产士准确地掌握该技能，当出现产程异常时，产时超声可辅助产程管理并指导产钳助产分娩。目前，关于产时超声使用的循证医学证据仍然很少，在我国产时超声技术的开展需要进一步的研究，未来将具有巨大的应用价值，期待能协助改善分娩期间的母儿健康质量。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 吴英：研究设计与实施、数据收集与统计分析、论文撰写与修改；付玉惠，裴燕：参与实施研究和采集数据；陈奕：对文章知识性内容做批评性审阅和撰写指导；
参考文献 略
来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年11月 第41卷 第11期
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