作者：徐先明，贾浩艺，上海交通大学医学院附属第一人民医院

妊娠期高血糖（hyperglycemia in pregnancy，HIP）涵盖了孕前糖尿病（pregestational diabetes mellitus，PGDM）合并妊娠、糖尿病前期以及妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）［1］。HIP的治疗以饮食为基础，综合多种手段进行干预，其核心目标是尽可能将血糖控制在正常范围内，以降低高血糖对母儿造成的不良影响。多数GDM孕妇可通过医学营养疗法和运动治疗实现血糖控制目标，但仍有部分孕妇需借助药物辅助才能有效控制血糖。在妊娠期间，临床上可用于降血糖的药物主要有两大类：胰岛素和口服降糖药物。

1  胰岛素在HIP中的应用

多个权威指南均推荐胰岛素作为HIP的首选治疗药物［2-4］。由于胰岛素分子体积较大，在常规临床剂量下无法穿过胎盘屏障［5］，因此不会对胎儿产生直接的不良影响。

1.1    应用胰岛素治疗的指征    （1）糖尿病患者在备孕阶段建议将口服降糖药更换为皮下注射胰岛素。（2）妊娠早期发现血糖明显升高者。（3）GDM确诊后，经过3~7d的饮食及运动治疗，孕妇空腹血糖≥5.3 mmol/L或餐后2h血糖≥6.7 mmol/L，特别是当控制饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入又导致血糖超标时；对于HIP医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）及运动治疗血糖控制良好但胎儿过大的孕妇，也可考虑使用胰岛素［6］。

1.2    妊娠期胰岛素治疗原则

1.2.1    模拟生理性胰岛素分泌    尽可能模拟生理性胰岛素分泌，包括基础胰岛素分泌以及餐后迅速升高的胰岛素高峰。

1.2.2    个体化剂量调整    鉴于孕期胰岛素治疗剂量存在巨大个体差异，且每位孕妇自身胰岛素抵抗程度不同，目前并无统一的剂量公式可供遵循。即使是同一孕妇，在不同的妊娠阶段所需的胰岛素剂量也可能发生变化。

1.2.3    维持稳定血糖状态    在胰岛素治疗期间，应保持相对恒定的热量摄入、稳定的运动量，并维持情绪的相对稳定。

1.3    胰岛素使用的过敏现象    尽管目前临床上大多使用的是人胰岛素，但仍可能出现一些胰岛素使用期间的过敏现象。具体表现因人而异，发生率较以往以动物胰岛素为主要治疗手段时已明显下降。

1.3.1    局部反应    注射部位可能出现红肿、瘙痒、疼痛或硬结。这通常是较为常见的反应，可能与胰岛素的注射技术或注射部位的选择有关。

1.3.2    全身性过敏反应    虽然较为少见，但有些孕妇可能会出现更严重的全身性过敏反应，表现为荨麻疹、呼吸困难、喉咙肿胀、面部肿胀等。

1.3.3    胰岛素抗体形成    部分孕妇可能在使用胰岛素后形成抗体，导致胰岛素的效果减弱，此时可能需要调整用药。

1.3.4    处理方法    

1.3.4.1    局部反应处理    确保正确的注射技术和选用合适的注射部位。若出现轻微的局部反应，可采用冷敷缓解症状。若反应持续或加重，则应改用其他胰岛素。

1.3.4.2    全身性过敏反应处理    若出现严重的过敏反应，应根据症状给予抗组胺药物或抗过敏治疗。

1.4    胰岛素种类

1.4.1    超短效胰岛素类似物    （1）作用特点：起效迅速，药物维持时间短，对餐后血糖的控制效果显著。餐前皮下注射，5~15min起效，达峰快，30~60min达到药物高峰，持续2~4h。常见的超短效胰岛素类似物包括门冬胰岛素、赖脯胰岛素以及谷赖胰岛素。其中，门冬胰岛素是已获批用于妊娠期的人胰岛素类似物。（2）临床应用：适用于需要快速控制餐后血糖的孕妇，尤其适合餐前血糖控制不佳或餐后血糖波动较大的孕妇。

1.4.2    短效胰岛素    （1）作用特点：起效快，作用持续时间相对较短，剂量易于调整。餐前30min皮下注射，2~4h达高峰，持续6~8h。短效胰岛素主要是普通人胰岛素。（2）临床应用：适用于需要在餐前注射以控制餐后血糖的孕妇，尤其适合饮食规律、进餐时间相对固定的孕妇。

1.4.3    中效胰岛素    （1）作用特点：起效较慢，皮下注射2~4h起效，6~10h达到作用高峰，持续时间可达16~20h，降血糖效果弱于短效胰岛素。中效胰岛素主要是鱼精蛋白锌胰岛素。（2）临床应用：主要用于提供基础胰岛素，适用于需要在夜间或长时间内维持基础血糖控制的孕妇。

1.4.4    长效胰岛素及类似物    （1）作用特点：作用时间长，可达24h，血中胰岛素水平稳定且无明显峰值，主要用于控制夜间血糖、空腹血糖和餐前血糖，已被国家食品药品监督管理总局批准应用于妊娠期。常见的长效胰岛素及类似物包括甘精胰岛素以及地特胰岛素。（2）临床应用：适用于需要长时间稳定血糖控制的孕妇，尤其适合夜间血糖控制不佳或需要减少注射次数的孕妇。

1.5    妊娠期胰岛素治疗方案及选择    胰岛素治疗需兼顾基础胰岛素与餐前大剂量胰岛素的需求。基础胰岛素应能提供持续24h的稳定替代效果，而餐前胰岛素则应使餐后血糖水平不至于过高、持续时间不至于过长，即胰岛素注射后能迅速被吸收并达到峰值，有效控制餐后血糖，随后又能迅速降低到基础水平。这种替代模式与人体胰岛素分泌的生理需求相契合。

1.5.1    3次注射法（R-R-R）    （1）方案描述：早、中、晚餐前皮下注射短效（餐前30min）或超短效胰岛素（餐前注射），适用于空腹血糖正常，餐后血糖升高的孕妇。（2）临床优势：操作简便，注射次数相对较少，适合饮食规律、餐后血糖波动较大的孕妇。

1.5.2    4次注射法（R-R-R-N）    （1）方案描述：3餐前30min注射短效或超短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。此方案是目前胰岛素治疗中使用较普遍的一种策略。餐前注射短效或超短效胰岛素，能够确保随着餐食的摄入，体内胰岛素达到所需的高峰浓度，从而有效控制餐后血糖水平。而在睡前注射中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH），则是为了维持夜间至次日清晨基础状态下的胰岛素水平。（2）临床优势：能够同时控制餐后血糖和空腹血糖，使孕妇更容易达到血糖控制的理想标准。剂量调整灵活，孕妇可根据上一次餐后血糖的监测结果及摄取热量，随时调整短效胰岛素的用量。若使用得当，该方案能够显著降低低血糖事件的发生。（3）不足之处：要求孕妇的进餐时间相对固定，且由于需要多次注射，降低了孕妇的依从性。

1.5.3    5次注射法（N+R-R-R+N）    （1）方案描述：早晨8点和晚上10点分别进行2次中效胰岛素注射，以维持全天的基础胰岛素水平。在3餐前分别注射短效胰岛素或超短效胰岛素，作为餐后胰岛素补充。（2）临床优势：能最大程度地模拟生理性胰岛素的分泌模式，血糖控制更为精细。（3）不足之处：需要多次注射，可能导致孕妇难以长期坚持。目前该方案已逐渐被3餐前短效（或超短效）胰岛素及睡前长效胰岛素类似物注射所代替，后者越来越多被临床医生和孕妇所接受。

1.5.4    持续皮下胰岛素输注法（CSII）    （1）方案描述：即胰岛素泵治疗，胰岛素泵能够模拟人体胰岛素的持续基础分泌以及进餐时的脉冲释放模式。胰岛素泵通常使用短效或超短效胰岛素类似物，这些胰岛素在体内起效迅速，更贴近人体的生理状态，更易精确控制血糖，减少低血糖及酮症酸中毒的发生率，降低由GDM导致的新生儿先天畸形、代谢紊乱及死亡率［6］。但具体的输注参数需由医生根据孕妇的具体情况进行精确调整。通常来说，妊娠期胰岛素泵的用量需根据当前体重计算或用泵前总量的75%。CSII多用于PGDM，一般GDM较少需要用CSII。（2）临床优势：无须多点注射，减少了孕妇的痛苦和不便；能够更精确地模拟生理胰岛素分泌模式，血糖控制更为稳定；适用于血糖波动较大、难以通过多次注射控制的孕妇。（3）不足之处：费用较高，设备操作需要一定的培训和学习。

1.6    胰岛素使用剂量调整    在设定胰岛素剂量时，必须遵循个体化的原则，从较小的剂量起始。对于大多数孕妇而言，在孕早期和中期，其初始剂量通常位于0.3~0.5 U/（kg·d）。初始可以选择计算总量的1/3~1/2作为试探量。一般而言，胰岛素的分配比例遵循：早餐前＞晚餐前＞午餐前，即早、晚、午餐前胰岛素分配为2/5、＜2/5、＞1/5。对于空腹血糖升高的孕妇，应使用中效胰岛素来补充基础胰岛素的分泌。起始剂量通常为每晚6~8 U开始，并根据需要逐渐增加，直至空腹血糖达到正常水平。如果晚餐前的血糖仍然偏高，可在早餐前8点注射中效胰岛素6~8 U。初始胰岛素使用后若血糖控制不佳，应进行剂量调整，调整时避免过于频繁。建议2~3d调整1次并评估其效果。

1.7    产程中胰岛素的使用    在阴道分娩期及剖宫产手术前后，必须严格监测血糖、尿糖及尿酮体水平，确保孕妇血糖维持在正常范围，以防止糖尿病酮症酸中毒（DKA）及新生儿低血糖的发生。对于产前需依赖胰岛素控制血糖的孕妇，在制定分娩计划时，引产或手术前一天晚上的睡前中效胰岛素应按常规剂量使用。在引产当天，应暂停3餐前的胰岛素注射。通过静脉途径给予生理盐水，以维持体内水分及电解质平衡。当血糖水平下降至3.9 mmol/L以下时，应将生理盐水更换为5%葡萄糖溶液，以100~150 mL/h的速度输注，确保血糖维持在约5.6 mmol/L的水平。若血糖＞5.6 mmol/L，则采用每小时输注250 mL的5%葡萄糖溶液加1.25 U的正规胰岛素的方案，同时每小时监测1次血糖，并根据血糖变化适时调整胰岛素或葡萄糖的输注速度。

1.8    产后胰岛素的应用策略    随着分娩完成及胎盘的排出，体内对抗胰岛素作用的激素迅速下降，胰岛素敏感性快速恢复。因此，多数GDM在分娩后血糖水平能够自然恢复到正常范围。然而，少数产妇仍需要继续依赖胰岛素来控制血糖。在完全禁食的阶段，为了确保产妇的营养和水分平衡，需要进行静脉补液。此时，胰岛素与葡萄糖的比例应维持在1∶（4~6）的范围内，并密切监测血糖水平和尿酮体的变化。根据血糖的实际情况，调整输液中胰岛素的添加量，并尽早鼓励产妇进食。

当产妇开始摄入流食时，继续给予小剂量的胰岛素输注。同时，要实时监测餐后血糖，以便准确调整餐前胰岛素的注射剂量，确保餐后血糖的稳定。当产妇恢复到正常饮食时，应进行全面性的血糖监测。如果产后血糖仍然偏高，那么需要采取皮下注射胰岛素的方式进行治疗。但值得注意的是，此时的胰岛素剂量应减少到孕前用量的1/3~1/2。随着产后身体的逐渐康复和母乳喂养的进行，大多数GDM产妇将不再需要继续使用胰岛素治疗。

2  口服降糖药物

2.1    格列本脲    格列本脲是第二代磺酰脲类降糖药，是目前针对妊娠合并糖尿病研究最为透彻的口服降糖药［7］。它通过刺激胰岛β细胞来促进胰岛素的分泌，增强周围组织对胰岛素的敏感性，从而达到降低血糖的作用。格列本脲几乎不穿透胎盘屏障，血糖控制效果与胰岛素相当，且围产儿的结局未见显著差异。使用该药物后，孕妇可能会偶尔出现恶心、轻微头痛以及低血糖等不良反应。有关格列本脲是否致畸的研究报告较少。然而，格列本脲因其使用便捷、经济实惠以及良好的孕妇依从性而备受青睐。加拿大和美国糖尿病学会（ADA）均认可在孕中晚期，格列本脲可作为辅助治疗妊娠期糖尿病的选项。格列本脲治疗妊娠期糖尿病应用的初始剂量为2.5 mg/d，餐前30min使用，根据血糖情况控制调整用量，第1次调整为5 mg/d，随后每周增加5 mg，以控制血糖情况为宜，最大剂量为20 mg/d。

2.2    二甲双胍    二甲双胍是一种双胍类降糖药物，其作用主要集中于肝脏、肌肉和脂肪组织。其降糖机制包括提高周围组织对胰岛素的敏感性，促进肌肉等组织细胞对葡萄糖的利用，抑制肝糖原异生作用以减少肝糖输出，并阻止肠壁细胞对葡萄糖的摄取。与胰岛素不同，二甲双胍不会促进脂肪合成，对血糖正常的人无明显降糖效果。口服降糖药二甲双胍与单用胰岛素相比，不会增加不良妊娠结局，已被证实具有有效性和近期安全性［8］。其中二甲双胍还可减少GDM孕妇妊娠期增重和新生儿低血糖的发生率［9］。但ADA指南指出，二甲双胍能够通过胎盘到达胎儿，无论单独用药还是联合用药，都不应用作一线药物［10］。

二甲双胍禁用于1型糖尿病合并妊娠、肝肾功能不全、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒以及急性感染等情况。因此，在增加胰岛素剂量，但降糖效果不明显的情况下，才可加用二甲双胍，以减少胰岛素抵抗；或者因为主客观因素无法使用胰岛素时，则可采用口服二甲双胍控制血糖。二甲双胍起效的最小推荐剂量为500 mg/d，最佳有效剂量为2000 mg/d，成人剂型片可用的最大剂量为2500 mg/d，缓释剂型推荐最大用量为2000 mg/d。在500~2000 mg/d剂量范围，二甲双胍的疗效呈剂量依赖效应。不同剂型的二甲双胍主要区别在于给药后溶出释放方式不同，普通片剂在胃内崩解释放；肠溶片或胶囊在肠道崩解释放；缓释片或胶囊在胃肠道内缓慢溶出、释放。相对于普通片剂而言，缓释制剂1次/d可能具有更好的胃肠道耐受性，可提高孕妇的用药依从性。

2.3    阿卡波糖    阿卡波糖（商品名：拜糖平）是一种α-葡萄糖苷酶抑制剂，它通过在小肠内竞争性抑制α-葡萄糖苷酶来减缓或减少糖的吸收，从而降低餐后血糖水平。但使用阿卡波糖可能会引起胃肠道不适［11］。随着口服降糖药在妊娠期的应用日益广泛，在孕妇充分知情的情况下，孕期可考虑适当选用口服降糖药进行治疗［12］。

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明    徐先明：论文框架设计及修改；贾浩艺：论文撰写

参考文献 略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年4月 第41卷 第4期

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)