作者：王文英，鲁永鲜，解放军总医院第四医学中心妇产科

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是指由于盆底肌肉和筋膜组织异常造成的盆腔器官下降而引发的器官位置异常及功能障碍［1］。POP 可导致泌尿或肠道功能障碍以及性功能问题，从而显著影响女性的生活质量。作为一个全球性的重大健康问题，即便在现代医学迅猛发展的今天，对妇产科医生而言该疾病的诊治依旧面临诸多困惑与挑战。

从流行病学调查数据来看，有“阴道坠胀”感的女性占所有受访女性的 6%～8%；若仅考虑医生体格检查结果，这一比例则升至 30%～60%［2-3］。而我国的多中心横断面调查结果提示，症状性POP占成年女性的9.6%［1］。脱垂严重程度到具备手术指征的比例达11%［4］，且随着年龄增长发病率呈逐渐上升趋势。阴道前壁是脱垂发生最常见的部位，有报告盆腔器官脱垂门诊患者中阴道前壁脱垂占比可高达90.4%［5］。前盆腔脱垂的治疗方法也多种多样，可保守治疗（如盆底肌肉训练和使用子宫托），或者手术干预。在接受POP手术的女性中，前盆腔的修补发生率为54%～81%［6-8］，同时也是手术失败的高发部位，文献中报告失败率可高达 41%［9］。国内一项研究报告在阴道自体组织修补术后进行了平均28.6个月随访，主观治愈率94.5%（69/73），客观治愈率61.6%（45/73），单纯前壁膨出的复发率24.7%［10］。

长期以来，尽管我们对 POP 展开了多种治疗方式的探索，但由于其复发率居高不下，且治疗成功率难以确定，至今仍未形成统一的理论依据，也没有单一的、被广泛认可的“金标准”手术治疗方案。Petros等［11］的“整体理论”认为，女性骨盆底是一个由肌肉、筋膜、韧带等组成的整体结构，各部分之间相互关联、协同作用。阴道前壁脱垂并非只是阴道前壁本身的问题，而是整个盆底功能障碍的一部分。当盆底其他部位的肌肉、筋膜等结构出现问题时，如肛提肌、盆膈筋膜等松弛或损伤，会影响到整个盆底的支撑和稳定，进而导致阴道前壁脱垂。肛提肌是盆底肌肉的重要组成部分，若其功能减弱，无法有效地收缩和支撑盆腔器官，阴道前壁脱垂的风险就会增加。阴道前壁脱垂的程度与子宫颈的脱垂密切相关。在具有正常支持结构的女性中，顶端位于盆筋膜腱弓（arcus tendineus fascia pelvis，ATFP）上方，这表明诸如主韧带和子宫骶韧带等其他结构对于子宫颈和阴道前壁的支撑十分重要。在关于阴道旁缺陷的1篇文献综述中，描述了多位学者的研究报告均显示顶端下降与阴道前壁脱垂之间存在很强的相关性，他们各自的研究表明阴道前壁下降的 53%～77% 可归因于顶端下降［12］。也就是说，阴道前壁脱垂程度与子宫颈Ⅰ水平和中盆腔脱垂密切相关，顶端下降可解释 53%～77% 的阴道前壁下降。

ATFP是阴道前壁的重要支撑的理念已被广泛认同，同时Delancey［13］也报道了在阴道前壁脱垂的手术中发现，约有一半的阴道旁缺陷与耻骨尾骨肌异常有关。大约一半的女性存在广泛的肌肉缺失，另一半则有局部缺陷。这一系列研究结果充分表明，ATFP、肛提肌（包含耻骨尾骨肌）以及阴道前壁之间，在解剖学结构与生理学功能层面，均存在着紧密且内在的联系，与盆底整体理论完全契合。

在国内外的医学文献中，不乏女性膀胱癌患者行根治性膀胱切除术后出现阴道脱垂的病例报告。Richter等［14］对女性膀胱癌根治性膀胱切除术后阴道并发症的相关文献进行了系统总结，并阐述了相应的治疗方法。研究团队通过系统检索相关数据库，最终筛选出 28 篇文献纳入分析。研究表明，膀胱癌术后可能引发一系列女性特有的阴道并发症，其中包括盆腔器官脱垂、阴道裂开或脏器脱出、阴道瘘以及性交困难等。具体而言，3项研究报告了根治性膀胱切除术后脱垂的发生率，一项在平均随访时间为 62 个月时发生率为 6%；另一项在平均随访时间为 36 个月时发生率为 10%；第三项在平均随访时间为6.3 年时发生率为23%。其中一项样本量为 163例的最大规模研究中，确定有 16 例（10%）患者出现术后脱垂。Lipetskaia 等［15］在一项回顾性队列研究中，确定了 64 例膀胱切除术后患者，要求其完成一份人口统计学调查和 POPDI-6 问卷。在膀胱切除术后平均 6.3 年时，35 例患者（回复率为 55%）完成了 POPDI-6 的第3个问题（“你是否通常感觉到阴道区域有凸起或有东西掉出，你能看到或感觉到？”）。这35例膀胱切除术后患者中有8 例对凸起的感觉回答“是”。在大多数报道的病例中，临床表现以穹隆脱垂为主，这表明在手术当时或手术后，盆腔器官支持结构，尤其是前盆腔有相当大的破坏，进而促进了脱垂的再发生［16］。文献中也能看到关于膀胱切除术后新发肠膨出的报告［17］，骨盆骨折术后发生子宫脱垂的病例报告亦可说明盆腔是一个整体的道理［18］。

以整体理论为依据的盆底重建手术（reconstructive pelvic surgery，RPS）不同于传统手术，很重要的一个特点是通过分析阴道各部位的结缔组织对功能障碍的影响程度，采用整体方法来解决盆底功能障碍问题［19］。从整体理论发展起来的外科技术集中在两方面：其一，用聚丙烯条带加强或替代受损的韧带和筋膜；其二，保留阴道组织及其弹性，尤其在阴道的膀胱颈区域。

整体理论强调完好的韧带和筋膜在盆底功能中的作用，故其手术方法的重点主要集中在对这些韧带和筋膜的修补上。在整体理论中，耻骨子宫颈筋膜作为伸展在膀胱颈与子宫颈环或子宫切除后残端之间的阔筋膜，膀胱底就在该筋膜之上。因为阴道中部没有横向韧带，耻骨子宫颈筋膜便是主要的支持结构。耻骨子宫颈筋膜侧方附着在两侧ATFP上，后方通过胶原组织附着在子宫颈环上。侧方移位将导致阴道旁缺陷，后方移位将导致高位膀胱膨出。阴道悬吊于侧方的ATFP和后方的子宫颈环之间。

所以对于阴道前壁膨出的治疗，可供选择的手术方式主要包括以下几种：（1）直接修补，最大程度地保留阴道组织。利用多余的自体固有组织，形成“双排纽扣式”或“桥式”修补。（2）利用网片或猪真皮来加强组织。（3）直接利用组织固定系统（tissue fixation system，TFS ）或者与“桥式”修补、应用异体组织或网片相结合，修补膀胱膨出或阴道旁、ATFP缺陷。直接修补的问题是不能充分修复被牵拉受损的组织。此外，手术部位至少需要6周才能获得足够的强度，从而使创口免受作用于其上的腹压和肌力的影响而发生移位。整体理论中前盆腔强调直接修补前壁的中心缺陷时，应自膀胱颈下方1cm开始，垂直切开阴道壁全层并延伸至子宫颈环或子宫切除术后的瘢痕处。采用最小限度的分离，将膀胱从阴道壁分开，侧方全可见牢固的纤维肌性组织为止。若有可能，应避免切除阴道组织，并保证阴道上皮始终受到其下的筋膜支持。手术时避免从阴道上皮内分离“筋膜层”。因为“筋膜层”只是上述阴道组织的纤维肌性层，若从阴道上皮内分离就会削弱修补的效果。 

目前国内外对于阴道前壁修补，主要分为传统的自体组织阴道中线或阴道旁修补及加用网片的阴道修补两大类。传统的阴道前壁修补术，即通过缝合阴道前壁的中央筋膜、肌肉组织以达到增强对膀胱的支撑效果。有研究表明，在术后短期时间内，约70%～80%的患者脱垂症状得到改善。由于仅仅是对薄弱组织的简单拉拢缝合，并未从根本上解决盆底支持结构的缺陷问题，随着时间推移，组织的张力逐渐下降，复发率则逐渐升高［9］。对于一些年龄较大、盆底组织较为薄弱的患者，复发的风险更高。在整体理论中，对于多余的阴道组织主张不要切除，而是采用双层技术，即将多余组织来替代网片，使修补的强度成倍加强，同时保留了阴道的强度。

自体组织阴道旁修补术的原理是通过修复阴道旁组织与ATFP的连接，恢复阴道前壁的正常解剖位置和支撑结构。手术方式主要有经腹和经阴道2种。阴道旁修补术能够有效纠正阴道旁组织的缺陷，恢复阴道前壁的正常位置和支撑力，手术效果较好，但术后仍有一定的复发率，约为10%～20%，复发原因可能与患者个体差异、术后恢复情况以及手术操作等因素有关。我院早在2005年报道了25例阴道旁修补手术患者结果，随访6个月时，客观治愈率92%［20］，最长1例随访19年，至今无再次手术及使用子宫托者。

网片植入盆腔重建手术是将人工合成的聚丙烯网片或生物补片植入阴道前壁或盆底以增强盆底组织的支撑力，从而治疗阴道前壁脱垂。该手术在国际上仍有争论，我国指南考虑到手术的复发率，推荐其适用于中重度阴道前壁脱垂者。如患者曾接受过传统手术治疗，但脱垂复发，且症状较为严重，此时可考虑网片植入重建手术。常见的网片有聚丙烯网片、聚酯网片等，目前临床上常用的合成网片多为聚丙烯材料，强调使用材质轻、网眼大的Amid Ⅰ型网片［1］。网片植入重建手术能够显著提高手术的成功率，降低复发率，有研究表明其复发率可低至5%～10%。但该手术也存在一些并发症，如网片侵蚀、感染、疼痛、性交困难等。其中，网片侵蚀的发生率约为3%～10%，严重时可能需要再次手术取出网片。因此，在选择该手术时，医生需要充分评估患者的病情和风险，谨慎决策。

最近关于阴道前壁手术的Meta分析表明，使用合成网片进行手术，相较于传统手术，客观治愈率更高，复发率更低［21］。但该手术存在手术时间长、术中失血多的问题，同时有一定的围手术期及远期并发症风险，如穿刺导针所致的损伤，阴道网片侵蚀、感染、肉芽肿、性交困难、膀胱阴道瘘和慢性盆腔疼痛等。在文中的研究中，网片侵蚀的平均发生率为 7.4%（范围 3.2%～19%）。网片手术组客观治愈率更高（OR=1.28，95%CI 1.07～1.53），但研究间异质性较高（86%，P< 0.00001）。网片手术组手术时间更长（MD = 15.08 min，95%CI 0.48 ～29.67）、失血更多（MD = 45.98 mL，95%CI 9.72～82.25）、脱垂复发率更低（OR = 0.22，95%CI 0.13～0.38），再手术率两组无显著差异（OR = 0.65，95%CI 0.83～4.51）。主观治愈率、性交困难发生率及通过多种问卷评估的生活质量，两组均无显著差异。

美国1项样本量为2756例、时长超过10年的回顾性研究显示，单独前壁修补的复发率明显高于前壁加顶端修补（20.2% vs. 11.6%，P<0.01）［22］，在阴道前后壁修补中未同时行顶端悬吊即Ⅰ水平的支持，被越来越认识到是重要的POP复发因素［23］。

我院在2005年1月到2022年10月17年间，采用前壁经阴道网片修补（transvaginal mesh，TVM）联合高位子宫骶韧带悬吊（high uterosacral ligament suspension，HUS）治疗重度AVWP并完成长达（8.1± 3.8） 年系统随访的患者共528例，盆腔器官脱垂定量分度法（POP-Q）Ⅲ度和Ⅳ度患者分别为465例（88%）和63例（12%）。采用复合手术成功定义计算，8年成功率高达97%，患者总体印象改善评分（patient global impression of improvement，PGI-I）） 8年时>2分者占93%，充分显示了即使在重度的前壁脱垂中，加用网片修补及同时行Ⅰ水平顶端悬吊的长期效果是非常满意的。至于网片暴露问题，8年期间共发生前壁网片暴露81例，总暴露率为15.3%。如按前后时间计算，2018年前，我们共手术376例，发生暴露77例，暴露率20.5%，2018年后手术162例，发生暴露4例，暴露率仅为2.5%，2018年后的暴露率有明显下降。发生暴露的患者中绝大多数为面积≤1cm2的小暴露（63/81，77.8%），仅有不到1/4（18/81，22.2%）的患者为面积>1cm2的暴露，约1/3 （30/81，37.0%）的患者没有临床症状，2/3（51/81，63.0%） 的患者有阴道分泌物增多及少量流血。45例 （45/81，55.6%） 经门诊治疗痊愈，36例（36/81，44.4%） 住院切除后痊愈，但都未因网片的处理而造成脱垂复发需要手术。在研究前期有2例网片膀胱暴露患者，经手术和钬激光治愈，前壁TVM的网片暴露问题值得注意。我们在上述研究中，前壁网片暴露率从前4年的21%下降到了后4年的2.5%，说明随着手术技巧的成熟及网片材料的改进，对有指征使用网片的脱垂患者治疗的益处远远超过了复发带来的伤害。

综上所述，阴道前壁脱垂的治疗是一个复杂且具有挑战性的问题。整体理论为我们提供了对阴道前壁脱垂病理机制的更深刻理解，使我们能更全面地、有针对性地对不同类型的阴道前壁脱垂采取最恰当的治疗方法。现有的前壁脱垂修补术术式均有不同程度的治疗效果，但每种术式又都有其各自的优缺点和适用范围。在临床实践中，医生需要综合考虑患者的具体情况，如年龄、健康状况、脱垂程度、症状表现以及患者的个人意愿等因素，谨慎选择最适合的手术方案，以达到最佳的治疗效果，同时最大程度地减少并发症的发生，提高患者的生活质量。未来，还需要进一步开展大规模、多中心的临床研究，深入探讨各种治疗方法的长期疗效和安全性，为阴道前壁脱垂的治疗提供更坚实的理论依据和实践指导。

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明    王文英：查阅资料、撰写初稿；鲁永鲜：文章题目构思、终稿审定

参考文献略。

来源：王文英，鲁永鲜.整体理论指导下的阴道前壁脱垂手术治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(5)：484-487.

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