作者：黎海婷，陈秋和，单丹，胡雅毅，四川大学华西第二医院妇产科  四川大学华西第二医院出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室

我国妊娠期高血糖诊治指南（2022）将妊娠合并糖尿病的概念更新为妊娠期高血糖（hyperglycemia in pregnancy，HIP），包括孕前糖尿病（pregestational diabetes mellitus，PGDM）合并妊娠、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）和糖尿病前期［1］。HIP的发病率近年来有所上升，我国的发病率约为17.5%~18.9%［1］。HIP危险因素包括年龄＞40岁、肥胖、个人GDM史或分娩巨大儿、一级亲属患糖尿病等。HIP对母儿近期及远期都有不良影响，近期会导致流产、胎死宫内、巨大儿、子痫前期早产等，远期母体及子代患糖尿病、心血管疾病等疾病的风险也会增加［2］。糖尿病最常见的发生机制是胰岛素抵抗。随着孕周增加胎盘逐渐分泌激素对抗胰岛素，胰岛素抵抗发生风险升高［3］。

营养运动治疗在预防HIP、控制孕期血糖和改善母体胎儿预后方面均有一定的促进作用。然而，仍然有部分孕妇存在“控血糖就是饿肚子、断碳水”的错误观念，这种观念不仅不利于血糖控制，而且还会严重影响母儿健康。控血糖应该通过合理营养搭配和适当运动来实现。本文就目前个体化营养运动治疗在HIP管理中的作用机制、具体应用展开叙述［4］。

01HIP管理中的个体化营养治疗

1.1 营养治疗的作用机制    合理的营养物质摄入在HIP血糖管理、改善母体及胎儿预后、降低HIP发病率均有重要的作用。HIP的主要发生机制是胰岛素抵抗，合理的营养物质摄入主要是改善脂肪细胞的能量代谢，调节胰岛β细胞的分泌功能，减轻炎症反应保护胰岛β细胞继而改善胰岛素抵抗［5］。不饱和脂肪酸摄入比例的增加可以改善脂肪细胞的能量代谢，目前也有相关研究表明乳杆菌等物质可以通过改变内部微生物群来调节血清葡萄糖和脂质水平，进而调节脂肪细胞代谢保护胰岛β细胞［6］。动物蛋白的摄入与胰岛素抵抗加剧有关，而植物性蛋白的摄入可以增强胰岛素敏感性，从而改善胰岛素抵抗［7］。富含抗氧化剂的膳食纤维可以通过降低炎症水平，延缓糖类的消化与吸收，减少餐后血糖高峰，减轻胰岛细胞的负担，还可以改善肠道菌群，促进短链脂肪酸等对胰岛β细胞有保护作用的物质产生［8］。总之，在为HIP孕妇制定营养计划时，可以从上述机制展开。

1.2 合理控制能量摄入    为确保母体与胎儿的健康，需要根据孕前体重指数（BMI）和妊娠期体重增长速度来制定个体化的膳食方案，合理控制每日摄入的总能量。中国妊娠期糖尿病母儿共同管理指南（2024版）［9］推荐HIP孕妇应控制每日总能量摄入，妊娠早期不低于1600 kcal/d（1kcal=4.184kJ），妊娠中晚期为1800~2200 kcal/d；过度限制能量摄入（少于1500kcal/d）可能会导致酮症，这对孕妇和胎儿都是不利的。随着孕周的逐渐增大，对于孕妇的能量摄入也需要作出调整。孕前肥胖的孕妇，建议减少30%的热量摄入，但每日摄入量不应低于1600~1800 kcal［1］。值得注意的是，在HIP孕妇的健康宣教中，需要向孕妇宣讲正确的膳食摄入理念，告知其养成均衡膳食及健康饮食习惯的重要性。

1.3 均衡膳食    2024年美国糖尿病学会（The American Diabetes Association，ADA）指南［10］推荐所有孕妇每天至少摄入175g碳水化合物、71g蛋白质和28g膳食纤维，限制膳食中饱和脂肪酸的含量。碳水化合物是母体和胎儿的重要能量来源，对于HIP孕妇，应优先选择摄入对血糖影响较小的碳水化合物，如玉米面、荞麦面、薯类等［11］，碳水化合物的摄入量应分布在全天，以避免过多的碳水化合物导致餐后高血糖［12］，这有助于在满足机体正常能量的同时将血糖控制在相对稳定的范围。此外，充足的蛋白质同样也是满足机体及胎儿生长必不可少的物质，每日蛋白质摄入不应低于70g，选择蛋白时应选择瘦肉、鸡肉、鱼、虾、奶等优质蛋白。据Adeva-Andany等［7］研究表明，在制定孕妇的饮食方案时，应适当降低动物蛋白的摄入，相对增加植物蛋白的摄入。高饱和脂肪酸的摄入也需适当控制，应减少动物油脂、红肉类、全脂奶制品、油炸食品等摄入量，以降低低密度脂蛋白胆固醇、增加高密度脂蛋白胆固醇水平［13］。膳食纤维具有延缓糖的吸收、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用，还有助于降低妊娠期便秘、HIP和子痫前期的发生风险［14］。另外，维生素D、益生菌、肌醇补充剂等膳食补充剂在HIP的管理中同样具有重要作用［15-16］，应该根据妊娠期膳食营养素参考摄入量有计划地增加。

目前已有相关研究证实，低血糖指数饮食模式有利于HIP患者的血糖控制［17］。因此在临床开始胰岛素治疗之前应考虑对HIP孕妇给予低血糖指数饮食建议，如燕麦、糙米、全麦面包、豆类、胡萝卜、西兰花、草莓、圣女果、梨等。应基于个人的饮食习惯、血糖控制目标等因素制定计划，将饮食结构调整至合适比例，才能够增加孕妇的依从性。综上所述，HIP患者饮食计划的制定需要结合孕妇个体情况，既要保证能量摄入，又要将血糖控制在合理范围。还要通过合理的膳食搭配，降低孕妇进餐间期的饥饿感。

1.4 少食多餐、定时定量    2024年ADA指南［10］建议妊娠期高血糖孕妇每天的餐次安排为3次正餐和2~3次加餐。对于患有HIP的孕妇来说，通过饿肚子来控制血糖的行为是完全不可取的。这可能导致孕妇营养摄入不均衡，从而导致胎儿发育障碍。少食多餐是一种重要的饮食管理策略，这种分散的进食模式不仅可以避免一次性摄入大量食物导致的血糖急剧升高，维持血糖水平的稳定，而且还能确保母亲和胎儿获得足够的营养［18］。也有研究证明大多数糖调节激素在孕后仍然保持节律性，所以将进餐时间与调节营养代谢机制效率的内源性昼夜节律同步，可能在血糖管理方面有一定作用［19］。

02运动疗法在管理HIP中的具体应用

2.1 运动疗法的作用机制    大量相关研究表明妊娠前、妊娠早中期规律运动能有效降低HIP发生风险、改善血糖及妊娠结局［20］，其主要机制是运动可以通过激活腺苷酸活化蛋白激酶信号通路，促进葡萄糖转运蛋白4转移到细胞膜，增加骨骼肌葡萄糖摄取，最大限度地降低高血糖［20］。不过近年来也有相关研究证明运动可以从其他方面改善HIP患者预后。运动训练可以改善胰岛素抵抗状态下的脑功能［21］，这可能是通过改善晚期糖基化终末产物对血脑屏障的损伤起作用。运动训练通过降低肠道炎症标志物来降低内毒素血症。肠道菌群释放炎症产物诱导全身系统性低度炎症，规律运动调节了肠道微生物群谱，降低了厚壁菌门和拟杆菌门（肥胖）、梭菌属（免疫反应）和布劳特菌属（炎症）的比例，增加了拟杆菌门（对肥胖的保护作用）［22］。还有研究表明，HIP子代的肠道菌群也有相应改变，双歧杆菌和乳杆菌的数量通常较少，而有害菌如拟杆菌和变形菌的数量可能增加，可能是因为通过个体化营养治疗，母体的肠道菌群发生改变后通过胎盘及羊水传递给胎儿，继而改善子代肠道菌群［23］。1项荟萃分析结果也显示［24］，规律运动可降低肥胖孕妇HIP的发病率，进而控制血糖。总之，在胰岛素抵抗状态下，运动可以在改善代谢紊乱、减轻肥胖和炎症反应、增强整体健康方面发挥重要作用。

2.2 运动形式    中国妊娠期糖尿病母儿共同管理指南（2024版）［9］建议有氧运动、抗阻运动或两者结合均是妊娠期可接受的运动形式。有氧运动主要指大肌肉群重复和连续的运动，如散步、骑自行车、慢跑和游泳等。有氧运动降低HIP妇女的空腹和餐后血糖和糖化血红蛋白水平。抗阻运动指在静息状态下克服自身体重或外来阻力使大肌肉群进行收缩的自主运动，如哑铃、阻力器械或弹性阻力带的练习等。无论是有氧运动，还是抗阻运动，都是通过增加胰岛素敏感性而获益［25］。但是，考虑到孕妇运动的安全性，不推荐背部平躺、接触性运动、网球、骑马、滑水等有摔倒或受伤风险的运动。高温瑜伽或普拉提等引起母体体温过高的运动也应当避免［3］。

2.3 运动强度及运动频率    美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG ）指出［26］，应鼓励孕妇在妊娠期间开始或继续进行运动训练。对于妊娠前规律运动的无并发症、健康妊娠的孕妇可以进行中高强度运动。但对于HIP孕妇，尤其是孕前久坐、超重或肥胖HIP孕妇，第一阶段运动训练应以低强度运动为主。《中国妊娠期糖尿病母儿共同管理指南（2024版）》［9］推荐无运动禁忌证的HIP孕妇，每周至少5d每天进行30min，或每周至少累积150min的中等强度运动。对于初始运动阶段，超重/肥胖和无训练经历的女性更倾向于进行较短时间的有氧运动（12~15min），可逐渐增加运动时长，最终大于30min的运动时长是一个理想的目标。总的来说，训练计划中的第一个目标应该是增加频率，每周至少5次，然后将运动持续时间增加到至少30min，强度应逐渐增加［24］。在运动时要随时根据身体的状况来调整运动强度及时长，如果遇到特殊情况，应及时停下来休息，必要时及时就医。

2.4 运动相关注意事项    在为孕妇制定个体化运动方案时，应排除运动相关禁忌。当孕妇有严重心血管、子宫颈机能不全、前置胎盘（妊娠28周后）、不明原因的持续阴道流血、先兆早产、胎膜早破、重度贫血、妊娠期高血压控制不佳等情况，应禁止孕妇运动［26］。此外，当孕妇运动时出现以下情况：阴道流血、规律并有痛觉的宫缩、阴道流液、呼吸困难、头痛、胸痛、肌肉无力等［1］，应停止运动。同时孕妇应该避免在高温或潮湿的环境中进行运动，要补充相应的水分，以保持身体的水化状态；当孕妇感到饥饿或身体不适时，也不宜进行运动，以免对胎儿和自身健康造成不良影响［20］。运动前还应注意孕妇能量供给，避免出现低血糖的情况。

03结语

在HIP的管理中，营养运动治疗策略发挥着至关重要的作用，这种治疗模式推动了医疗行业在精准医学方向的发展。精准医学强调根据个体的遗传背景、生活特征、代谢特征等进行个性化干预，个体化营养运动治疗正是精准医学在HIP管理中的具体实践。它不仅提高了治疗效果，还减少了不必要的药物干预，降低了医疗成本，提升了患者的生存质量。此外，这种模式也促进了医疗行业对慢性疾病管理的深入研究和实践，为其他慢性疾病的个性化治疗提供参考。由于个体化营养运动治疗在HIP管理中具有的重要应用价值，临床医生应重视并推广个体化营养运动治疗，以优化HIP临床管理，改善母儿健康。如果通过营养运动干预血糖仍不达标的孕妇，应当及时加用降糖药物治疗，以避免HIP进一步发展，导致不良妊娠结局。

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  黎海婷：文献检索、论文撰写；陈秋和：设计框架、数据统计；单丹：论文修改；胡雅毅：确定文章主题、审核文章最终版本

参考文献 略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年4月 第41卷 第4期

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