2015年6月26日至28日，中国卒中学会第一届学术年会暨天坛国际脑血管病会议(CSA&TISC)在北京召开，在脑血管病指南与规范论坛上，郑州大学第一附属医院许予明教授就缺血性脑卒中复发风险的评估进行了分析与讨论。卒中复发是不良预后的危险因素，预防卒中复发是降低卒中疾病负担的捷径，而卒中复发风险的评估有助于识别高危人群，优化治疗策略，因此卒中复发风险的评估具有重要意义。

一、TIA后卒中风险评估

说到卒中复发不得不提及短暂性脑缺血发作（TIA），因为患者发生TIA以后，卒中复发的风险是很高的。随着TIA病例越来越多，对TIA后进行卒中风险评估显得尤为重要。2005年由Rothwel首先提出预测TIA后7天卒中风险，即经典的ABCD模型。由于预测价值有限，之后不断改良和完善，2007年Johnston等加入糖尿病，提出ABCD2评分法，预测价值大大提高。

患者最后评分情况分为三种：0-3分，4-5分，6-7分。评分分值越低，正常因素越多；分值越高，疾病因素越多。ABCD2评分的预测价值已在多个研究中得以验证。国内外的多种指南也推荐应用ABCD2模型对患者进行初筛。

举个例子，一项研究纳入年龄＞40岁的确诊急性小卒中或中高危TIA的患者，这些患者有条件在症状出现后24h内服用研究药物，研究旨在评估双抗vs单抗治疗急性小卒中或TIA的疗效。上述条件中，小卒中是指入组时，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤3分的卒中患者。中高危卒中复发风险的TIA指有局部脑缺血症状，发作后24h内缓解，且入组时ABCD2评分≥4分。结果显示，双抗及阿司匹林组各有212例（8.2%）和303例（11.7%）患者复发卒中（缺血或出血性）。对急性小卒中或中高危TIA小卒中双抗由于阿司匹林单药。

后来不断有专家增加评分的症状、影像学改变等，包括在我国得到过验证的ABCD3模型。2010年，Merwick等应用来自欧洲和北美的多中心数据库，纳入3886例患者（2654例推论人群，平均年龄：65.4±15.0，女性占44.7%，1232例验证人群）。在ABCD3评分模型基础上加上同侧颈动脉狭窄≥50%和DWI上高信号，进一步提出了ABCD3-I评分法。ABCD3-I模型进一步提高了TIA后早期脑卒中风险预测的准确性。我国专家也对此进行了印证，结果一致。

日本福冈也做了这方面的验证，将ABCD3-I整理成两个表，一个加入DWI而另一个不加入DWI。发现二者评估价值都比较理想，而且还和ABCD方案进行了比较。用了三年时间发现，相比于ABCD中不加入DWI，ABCD3-I预测价值更高。我国医学同仁也做了这方面的验证，将不同区域、不同时间的DWI阳性患者纳入研究，对影像学条件及颈内动脉狭窄条件分别加入对比。同样证实ABCD3-I模型优于其它评分模型。

为此，中华医学会脑血管病学会达成共识：推荐应用ABCD3评分对TIA患者进行卒中风险评估；ABCD3-I评分预测价值较高，适用于专业神经内科医师对TIA患者的危险分层；尚需进一步开发适合国人的TIA风险评估工具。

二、缺血性卒中复发风险评估

风险评估模型较早的为Kernan等在1991年提出的SPI-I。2000年，Kernan对此进行了改进即SPI-II。

国内相关专家对此进行过相关验证，虽然结果一般，但仍对缺血性脑卒中复发风险评估具有一定意义。

ESRS评分  该评分模型来源于CAPRIE研究。CAPRIE研究入组19185例动脉粥样硬化疾病患者（包括缺血性卒中、心肌梗死和症状性周围动脉疾病），平均随访1.91年。结果显示，随着ESRS评分的增高，卒中复发风险增加。3分及以上患者的卒中复发风险高，ESRS评分≥3分的患者，每年卒中复发的风险＞4%。国家数据库对此做过验证，结果尚可。

RRE-90评分  该评分90天卒中风险的预测价值：推论人群：AUC=0.70-0.80 ；验证人群：AUC=0.70-0.76。14天卒中风险的预测价值 AUC=0.80。目前对于该评估，国内尚无验证报道。

对于缺血性卒中长期复发风险的评估，推荐临床应用ESRS和SPI-II评分评估缺血性卒中长期复发风险，但二者的作用有限；RRE-90尚需进一步国内验证；尚需开发适合国人的缺血性卒中风险评估工具。

三、非瓣膜性心房颤动患者卒中复发风险评估

CHADS2评分  2001年Gage等通过对之前美国房颤研究（AFI）评分系统和卒中预防及房颤研究（SPAF）评分系统进行结合并改良后提出。随着该评分的增加，卒中风险增高。原始研究中共纳入1733名房颤患者，CHADS2预测卒中AUC为0.82（95% CI，0.80-0.84）。CHADS2评分在临床中应用较多，具有一定意义，预测价值一般。

CHA2DS2-VASc评分  2010年Lip等通过对欧洲心脏调查中心1089名房颤画着进行真实世界研究，对CHADS2评分进行改良，推出了CHA2DS2-VASc评分。对于非瓣膜性心房颤动患者，CHA2DS2-VASc评分为0时不推荐抗栓治疗；CHA2DS2-VASc评分为1时可不使用抗栓治疗也可考虑口服一种抗凝剂或阿司匹林治疗；CHA2DS2-VASc评分≥2时推荐口服抗凝剂治疗。另外，该评分预测卒中风险AUC为0.606，与CHADS2相比并无太大优势，然而该评分对低危患者识别的精准度远高于CHADS2。

因此，推荐非瓣膜性心房颤动患者应用CHADS2或CHA2DS2-VASc评分预测卒中复发风险。而CHA2DS2-VASc较CHADS2对低危患者敏感性更高。

不同发病机制卒中复发情况有明显差异，卒中分型是卒中复发的重要影响因素。因此分清病因类型对卒中复发风险预测及后续治疗都很重要。目前现有的卒中复发评估工具均存在一定缺陷，尚需更多的研究，制作适合国情的卒中复发评估工具。

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