2015年6月27日，在中国卒中学会第一届学术年会暨天坛国际脑血管病会议的重症脑血管病论坛II上，首都医科大学附属北京天坛医院王群教授带来“卒中后癫痫的长程管理”的精彩报告。详细内容如下：

一、卒中后癫痫的概况

概念

2005年国际抗癫痫联盟（ILAE）颁布的定义为至少两次非诱发(或反射性)发作，两次发作相隔24 h以上。2014年ILAE新增了一些定义，即一次非诱发(或反射性)发作后的未来十年内再次发作的可能性与两次非诱发发作后再发的风险相当(至少60％)；诊断为癫痫综合征。

卒中后癫痫也需要区别两个概念，即卒中后癫痫发作与卒中后癫痫。如果卒中后只有一个癫痫发作，一般不诊断为卒中后癫痫，只是一个卒中后的癫痫发作（痫性发作）。但是如果卒中后有一个重复的反复发作，则可以认为是卒中后癫痫。在不同的年龄阶段，癫痫的病因不同，对于儿童（0-4岁），是脑发育的问题；但随着年龄的增加，病因也会有所变化，尤其到中年以后，脑血管病就成了继发性癫痫的主要病因。流行病学数据显示，在所有癫痫患者中，卒中后癫痫占11%，癫痫持续状态患者22%。老年新诊断癫痫患者55%为卒中后癫痫。脑卒中是老年人癫痫发作最常见的原因。

危险因素  卒中后癫痫的危险因素包括脑内出血、蛛网膜下腔出血、皮层受累（出现转换）、大范围神经元损伤（多脑叶受累）、心血管栓子脱落所致脑梗死等。痫性发作与卒中部位具有相关性，具体如下：1）壳核和丘脑出血很少引起癫痫发作；2）脑叶出血常并发癫痫：颞叶41%，顶叶41%，枕叶22%，额叶12%，岛叶10%；3）小脑及脑干出血极少继发癫痫；4）AVM及动脉瘤破裂引起的皮层型脑出血极易伴发早期癫痫；5）病灶大者并发癫痫的比例明显高于病灶小者。

分类  根据卒中后癫痫发病的时间可分为早发性癫痫发作（ES）和迟发性癫痫发作（LS），早发性一般在两周内，以出血性卒中为多，迟发性一般在两周后，以缺血性卒中为多。两者的病理和发病机制是不一样的，早发性癫痫发作主要由脑水肿、血管痉挛、脑缺血、缺氧引起，这种病理机制是可逆的，因此很多痫性发作会随着原发病的控制和改善而得到缓解。而迟发性癫痫发作的病理机制是神经元坏死、液化，周围胶质细胞增生，和瘢痕形成，这些改变不是可逆的，所以这些患者可能需要接受长期治疗。

发作类型  临床上卒中后癫痫发作的类型主要分为全面性发作和部分性发作，前者以出血性脑卒中多见，后者以缺血性脑卒中多见。部分性发作可进一步分为单纯部分性发作（额叶、顶叶）和复杂部分性发作（颞叶、岛叶）。临床上比较多见的脑血管病引起的痫性发作还是单纯部分性发作比较多。

二、卒中后癫痫的诊断

卒中后癫痫的诊断主要还是依赖临床表现（病史、危险因素、年龄、发病特点等），脑电图和神经影像学。根据脑电图，78%呈局灶性棘波者临床有痫性发作；呈局灶性慢波、弥散性慢波和EEG正常的患者癫痫发作的风险分别为20%、10%和5%。神经影像学显示皮层受累是癫痫发生的高危因素。另外，还要排除一些其他可能导致癫痫发作的因素，基础疾病、致痫药物、撤药反应（如苯二氮卓类）、代谢紊乱（如血糖异常）。

癫痫长程管理的理念

如果病人有癫痫发作，我们应该怎样去管理？这几年提出了一个概念，即癫痫长程管理的概念，我们应将“管理”理念引入癫痫全程治疗过程中，其宗旨是以患者为中心，关注患者整个治疗过程，不仅控制癫痫发作，还要减少不良反应，最终达到最好的治疗效果，身心健康。

癫痫长程管理流程图

癫痫长程管理的目标

1.建立良好的医患关系，提高患者的依从性，提倡规范化治疗。

2.尽可能减少或避免药物不良反应，包括近期及远期不良反应，提高患者的药物保留率。

3.治疗相关共患病。

4.提高患者生活质量，保持心理健康，使其重返社会。

三、卒中后癫痫管理相关推荐

2014中国急性期缺血性脑卒中诊治指南：

1.不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。

2.孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。

3.卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I级推荐，D级证据）。

4.卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I级推荐，D级证据）。

2011 AHA/ASA脑静脉血栓形成指南：

1.对于有幕上脑实质损伤且出现痫性发作一次的CVT患者，推荐尽早启动抗癫痫治疗并持续一段时间，以预防癫痫进一步发展（I，B）。

2.对于无幕上脑实质损伤，有痫性发作过一次的CVT患者，推荐尽早启动抗癫痫治疗并持续一段时间，可能预防癫痫进一步发展（IIa，C）。

3.对于无癫痫的CVT患者，不推荐行常规抗癫痫治疗（III，C）。

2011 AHA/ASA脑出血指南：

1.有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗（I级推荐，A级证据）。

2.精神状态的改变伴EEG癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗（III级推荐，C级证据）。

3.不推荐预防性抗癫痫治疗（II级推荐，B级证据）。

4.卒中后2~3个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗（IV级推荐，D级证据）。

2009 AHA/ASA动脉瘤性SAH的治疗指南：

1.20%以上的SAH患者伴有癫痫，通常发生在出血后24h内。

2.可在SAH后的超急性期，对患者预防性应用抗惊厥药（IIb类，B级证据）。

3.不推荐对患者长期使用抗惊厥药（III类，B级证据）。

4.但若患者有以下危险因素，如大脑中动脉瘤、脑实质内血肿、脑梗死以及高血压史等，则可考虑使用抗惊厥药。（IIb类，B级证据）。

四、卒中后癫痫的药物治疗

问题

1.治疗时机：是否应在首次卒中后癫痫发作开始AEDs治疗？

2.药物选择：卒中后癫痫的用药方案？

3.何时停药：2年？

1、抗癫痫药物治疗的基本原则

2、选用AEDs需综合考虑的因素

3、成人部分起源癫痫推荐级别更新

4、NICE 2012不同癫痫类型的治疗推荐

2013年发表的一项Meta分析，旨在评估目前传统抗癫痫药物和新型抗癫痫药物治疗复杂部分起源癫痫的疗效和耐受性。结果发现，在抗癫痫药物治疗难治性癫痫疗效和耐受性平衡方面，丙戊酸钠、左乙拉西坦、加巴喷丁在所有抗癫痫药物中最为突出。

5、减药停药原则

6、癫痫持续状态的治疗

癫痫持续状态的治疗流程

癫痫持续状态治疗

1. 安定：10-20mg, <2mg/min, IV, 然后安定100mg 在24小时内静点，注意监测患者呼吸和血压。

2. 丙戊酸钠(Valproate)：25mg/kg IV。

3. Keppra：1500-2000mg, IV, bid。

4. Vimpat (Locosamide)：200mg IV, then 100-150mg po Bid。

顽固性癫痫持续状态治疗

1. 苯巴比妥 (Phenobarbital)10-20mg/kg, IV @60mg/min.

2. 咪达唑仑 (midazolam), 0.1-0.3 mg/kg IV, @ 0.05-0.4 mg/kg/min IV drop.

3. 丙泊酚 (propofol)

4. 试用糖皮质激素或镁制剂.

7、预后

-预后多数良好，治疗有效率约78%。

-常规抗痫药物治疗多数早发型卒中后癫痫一年后停药不复发，预后良好。

-迟发型卒中后癫痫多为胶质疤痕或中风囊刺激所致，需正规抗痫治疗，部分患者需长期服药治疗。

五、小结

1.卒中后早发性和迟发性痫性发作，两者的预后不同。

2.不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。

3.孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。

4.卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I级推荐，D级证据）。

5.卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I级推荐，D级证据）。

6.丙戊酸钠广谱抗痫，适合多种类型癫痫患者，尤其当癫痫患者不能明确分型时。

会议专题>>>中国卒中学会第一届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2015

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