一名28岁黑人男性，既往有高血压病史，因一次癫痫发作就诊。头颅MRI显示双侧内侧颞叶轻至中度高信号，右侧较左侧明显，无弥散受限及强化表现。基于这一影像分布，临床首先考虑单纯疱疹病毒感染可能，患者接受静脉阿昔洛韦经验性治疗，并使用左乙拉西坦抗癫痫治疗。

初次脑脊液检查显示中性粒细胞增多，白细胞91/μL，其中70%为中性粒细胞。1周后复查脑脊液，细胞成分转为淋巴细胞为主，白细胞52/μL，其中65%为淋巴细胞，蛋白及葡萄糖水平均正常。脑脊液脑膜脑炎病原学检测、单纯疱疹病毒PCR、血液及脑脊液培养、HIV及梅毒血清学检测均为阴性。

住院期间复查MRI显示，颞叶异常信号较前改善。结合影像随访结果，病变更支持围癫痫发作期改变或炎症性过程，而非经典边缘叶脑炎。患者随后带药出院，继续使用左乙拉西坦和多西环素；后续蜱媒疾病血清学检测亦为阴性。由于当时临床注意力主要集中在感染性病因，自身免疫性脑炎相关检测未完成。胸部及腹盆部CT未发现恶性肿瘤证据。

此时，患者表现为新发癫痫合并内侧颞叶异常信号，临床上最常排查的方向是感染性脑炎。但病原学证据始终缺乏，且影像异常在短期内改善，为后续诊断留下了疑问：是否只是一次感染性脑炎，还是某种可复发的炎症性中枢神经系统疾病？

1年后，患者因急性右侧肢体无力及感觉障碍再次入院。此时头颅MRI显示，左侧丘脑为中心出现膨胀性、占位样FLAIR/T2高信号病灶，并伴不均匀强化，影像首先提示原发性胶质肿瘤可能。

同时，临床还需考虑其他可表现为占位样病灶的疾病，包括肿瘤样脱髓鞘病变、淋巴瘤、神经结节病、自身免疫性或副肿瘤性脑炎以及非典型感染。病灶无弥散受限或出血表现。脑脊液检查再次显示淋巴细胞增多，白细胞26/μL，其中81%为淋巴细胞，蛋白及葡萄糖正常，寡克隆区带阴性。感染性脑膜脑炎面板、单纯疱疹病毒PCR、结核分枝杆菌、西尼罗病毒、弓形虫检测均为阴性。隐球菌抗原、细菌及真菌培养、视神经脊髓炎相关抗体亦为阴性。

由于影像呈占位样病变，患者接受立体定向丘脑活检。病理显示反应性炎症改变，未见肿瘤或感染证据。活检组织PCR检测棘阿米巴、巴拉姆希阿米巴、利什曼原虫、真菌及弓形虫均为阴性，且组织样本中的巨噬细胞内可见PASD阳性包涵物。

图1 丘脑MRI

A/B：初次丘脑病灶表现为左侧丘脑占位样FLAIR高信号，伴病灶周围水肿及轻度强化。C/D：8个月后，患者出现以右侧为主的双侧丘脑及右侧内囊受累，并伴水肿及轻度强化。E/F：接受糖皮质激素和英夫利西单抗治疗3个月后，既往异常信号几乎完全消退。

PASD阳性巨噬细胞在中枢神经系统活检中并不具有特异性，可见于部分溶酶体贮积病，也可见于感染性疾病，其中最重要的鉴别之一是由惠普尔养障体（Tropheryma whipplei）引起的惠普尔病。为此，进一步行病理分析显示，活检组织存在明显反应性炎症，实质和血管周围可见泡沫样巨噬细胞浸润，但并非以血管周围分布为主；炎症细胞中T细胞和B细胞混合存在，血管周围B细胞相对更多。病理未见坏死性血管炎、血栓或坏死，也未见有意义的中性粒细胞或浆细胞成分。巨噬细胞内未见髓鞘残余物，不支持脱髓鞘过程；同时未见肿瘤细胞。多种特殊染色及免疫染色排除了真菌和病毒感染，也未发现细胞外细菌。

图2 丘脑活检病理检查

CD68免疫染色提示血管周围及脑实质内大部分炎症细胞为巨噬细胞；CD3/CD20联合免疫染色显示T细胞和B细胞混合浸润，其中B细胞在血管周围区域更常见；PASD染色显示巨噬细胞内存在颗粒状、抗淀粉酶消化物质；GMS染色亦显示巨噬细胞内存在银染阳性颗粒状物质。

PASD和GMS染色持续显示巨噬细胞内颗粒状物质，使惠普尔病成为重要鉴别方向。惠普尔养障体可在中枢神经系统巨噬细胞内聚集，分布可累及脑实质、血管周围及脑膜区域，但由于病原体可能发生细胞内降解，检出并不容易。虽然PASD阳性及银染阳性被认为较有提示意义，但特异性有限，通常需要电镜或分子检测进一步确认。

惠普尔养障体分子检测结果并不支持明确诊断。16S rRNA基因测序也未得出准确结论，靶向hsp65 PCR为阴性。由于石蜡包埋组织PCR敏感性有限，孤立性中枢神经系统惠普尔病一度仍不能完全排除。基于神经症状严重程度及对非典型中枢局限型惠普尔病的担忧，患者完成了头孢曲松联合多西环素经验性抗感染治疗。

但后续病程并不支持惠普尔病。患者缺乏系统性表现，抗感染治疗后未见明确疗效，而孤立性中枢神经系统惠普尔病本身十分罕见。更典型的中枢神经系统惠普尔病常表现为认知下降、眼咀嚼肌节律性运动、核上性眼肌麻痹、下丘脑受累以及多灶性非占位样病灶，患者与这些表现并不一致。

8个月后，患者因左侧肢体无力及共济失调再次入院。MRI显示新发右侧为主的丘脑和内囊病灶，并伴强化，而此前丘脑异常较前改善。病灶无弥散受限或出血。病灶反复出现、位置迁移，并累及丘脑及内囊等深部结构，使诊断进一步转向炎症性和浸润性病因。

此时，体格检查发现患者存在口腔溃疡。进一步追问病史发现，患者既往曾有生殖器溃疡。对于同时存在口腔及生殖器溃疡，并伴复发性中枢神经系统病灶、癫痫和神经功能缺损的年轻患者，神经白塞病成为更符合整体病程的诊断。

但口腔溃疡通用可能是其他原因引起的，如包括创伤、单纯疱疹病毒性口炎、药物反应、系统性红斑狼疮、白塞病和炎症性肠病等。但在本例中，复发性中枢病灶、癫痫发作、口腔溃疡及既往生殖器溃疡同时存在，强烈支持神经白塞病。

随后为患者开具了患者大剂量静脉甲泼尼龙治疗，随后使用英夫利西单抗。3个月后复查MRI显示，丘脑及基底节区病灶明显改善，未见强化，患者自述神经系统症状显著好转。由于临床无脊髓病表现，患者未进行脊髓影像检查。

白塞病是一种慢性、复发性、多系统血管炎，好发于年轻成人，男性更常见。国际白塞病诊断标准采用积分系统，评估内容包括眼部病变、生殖器阿弗他溃疡、口腔阿弗他溃疡、皮肤病变、神经系统受累、血管受累以及针刺反应等。该患者符合白塞病诊断标准，积分为5分：口腔阿弗他溃疡2分、生殖器阿弗他溃疡2分、神经系统受累1分，超过诊断所需的4分阈值。

白塞病神经系统受累可见于最多30%的患者。神经白塞病大体可分为实质型和非实质型。实质型神经白塞病常表现为脑膜脑炎综合征；非实质型神经白塞病则常表现为脑静脉血栓形成或动脉瘤。实质型神经白塞病常累及脑干、丘脑、基底节和脊髓。MRI通常表现为这些区域边界欠清的T2/FLAIR高信号，可伴或不伴强化及水肿。

本例患者丘脑及内囊T2/FLAIR高信号病灶符合实质型神经白塞病的影像特点。脑脊液先表现为中性粒细胞增多，后转为淋巴细胞为主，这也与实质型神经白塞病急性炎症活动中的报道模式一致。患者癫痫发作也可见于神经白塞病，既往报道中发生率约为2.2%～16.7%。

治疗方面，实质型神经白塞病的初始治疗通常依赖大剂量糖皮质激素。长期免疫抑制治疗则需根据激素反应和既往疾病严重程度决定，可选择硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯或甲氨蝶呤等药物。对于严重或难治性病例，可考虑肿瘤坏死因子α抑制剂，如英夫利西单抗。本例患者接受糖皮质激素及英夫利西单抗后，临床和影像均出现早期改善，但考虑到既往病灶曾自发改善，仍需长期密切随访。

本病例的诊断难点在于，病程中多个阶段均指向不同诊断方向。患者最初以新发癫痫和内侧颞叶异常信号起病，单纯疱疹病毒脑炎是必须优先排除的疾病；随后出现左侧丘脑占位样强化病灶，又高度模拟原发性胶质肿瘤、淋巴瘤、肿瘤样脱髓鞘病变和非典型感染。丘脑活检发现PASD阳性巨噬细胞后，中枢神经系统惠普尔病也一度成为重要诊断假设。

但随着病程推进，惠普尔病的解释力逐渐下降。患者缺乏胃肠道等系统表现，针对惠普尔养障体的分子检测未能提供支持，经验性抗感染治疗也未阻止病情复发。相反，病灶复发、迁移，累及丘脑和内囊等神经白塞病常见部位，并伴随口腔溃疡和既往生殖器溃疡史，使诊断逐渐转向系统性炎症性疾病。

神经白塞病的诊断主要依赖临床综合判断，需要系统性白塞病表现、客观神经系统异常、支持性影像学表现，并排除其他病因。本例的感染、肿瘤和脱髓鞘疾病评估均未支持相应诊断；活检也未发现肿瘤细胞、明确感染或典型脱髓鞘证据。虽然PASD阳性物质并非神经白塞病的典型病理特征，但在缺乏微生物学证据时，其更可能是组织损伤背景下巨噬细胞吞噬难降解细胞内物质所形成的非特异性表现，而不应被单独视为诊断依据。

脑活检在疑似神经白塞病中的作用通常不是“确诊”，而是在临床表现不典型时排除肿瘤、感染及其他炎症性疾病。既往报道显示，神经白塞病活检可见血管炎或血管周围炎、血栓形成、血管闭塞，以及神经元凋亡、坏死、脱髓鞘和混合炎症细胞浸润，但这些病理表现并不稳定，也缺乏单一特异性诊断模式。因此，本例丘脑活检结果更适合被理解为与假肿瘤样实质型神经白塞病相容，而非指向某一种独立病因。

针对类似本病例的神经白塞病，最主要特点便是病灶复发迁移和黏膜溃疡的同时存在。单次癫痫伴颞叶异常信号可以被感染或围癫痫发作期改变解释；单个丘脑占位样病灶也容易被引至肿瘤、脱髓鞘或非典型感染等原因。但如病变在深部灰质和内囊区域反复出现，并伴随口腔、生殖器溃疡时，便需要考虑是否为神经白塞病。对于年轻患者反复出现丘脑、基底节、脑干或内囊病灶，尤其是感染学和肿瘤学证据不足时，询问口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤损害和眼部病变等系统表现，可能比单纯追加某一项检测更有诊断价值。

参考文献：Santos-Rojo AB, Hong-Lo A, Toledo-Rosello G, et al. Clinical Reasoning: A 28-Year-Old Man With Seizures and Thalamic Lesions. Neurology. 2026;106(11):e218065.