在神经科临床中，认知功能下降往往首先让人想到神经退行性疾病、脑血管病、癫痫相关脑功能损害，或谵妄等急性脑功能异常。但在真实世界中，药物因素同样不应被放在鉴别诊断之外。已有研究显示，药物相关认知损害并不少见，而且并不只表现为典型的“痴呆样改变”，还可能以近期记忆下降、注意力不集中、处理速度减慢、反应迟钝、找词困难、执行功能下降，乃至意识混乱和谵妄的形式出现；这种影响既可见于中枢神经系统用药，也可见于一些并非以“作用于大脑”为主要目标的药物。

认知下降，未必都是疾病本身在进展

药物相关认知损害之所以容易漏诊，关键在于它与原发神经系统疾病的表现高度重叠。患者可能出现近期遗忘、时间地点定向受损、注意维持困难、思维与处理速度下降、反应迟缓、语言表达变慢，严重时还可出现急性意识混乱和谵妄。对神经科医生而言，真正需要提高敏感度的场景，是认知改变发生在启用新药、加量、换药、联合用药增加之后，或其恶化速度与原发病自然病程并不匹配的时候。尤其在老年患者、既往已有轻度认知障碍或痴呆基础者、住院患者，以及合并感染、脱水、电解质紊乱者中，药物因素更应被前移考虑。NICE 的谵妄指南也明确将药物列为需要重点识别和处理的诱因之一。

从临床过程看，这类损害既可能在起始用药后数小时或数天内出现，也可能在长期用药数月甚至数年后逐步显现。多数情况下，减量或停用相关药物后认知功能可以改善；但如果长期未被识别，部分患者的认知问题也可能持续存在。因此，面对“新近出现的认知下降”，临床判断不能只盯着影像学或原发病诊断，也应把用药时间轴一并纳入分析。

哪些药物类型更值得警惕？

从神经科视角看，首先需要关注的是具有抗胆碱能负荷的药物。胆碱能系统与注意、学习和记忆功能密切相关，因此凡是显著增加抗胆碱能负荷的治疗，都可能带来认知代价，且这种影响在老年人和已有认知脆弱性的人群中通常更加明显。2023年版 AGS Beers Criteria 继续强调，多种具有抗胆碱能作用的药物联用，会增加认知下降和谵妄风险，应尽量减少这类药物的总负荷。

第二类是具有明显镇静作用的药物。临床上，很多认知下降并不是以“记不住”为首发表现，而是先出现警觉性下降、日间嗜睡、加工速度变慢和精神运动迟缓。对本就存在脑功能脆弱性的患者来说，镇静效应与认知下降往往不是彼此独立，而是相互叠加、相互放大。苯二氮䓬类及“Z类药物”、部分抗组胺药、部分精神科药物，都是这类风险中最常见的来源。

第三类是神经精神系统常用药物。抗癫痫治疗可影响注意、执行功能、处理速度、学习与记忆，尤其在快速加量、高血药浓度或多药联用时更需留意；抗帕金森病治疗、抗精神病治疗及部分抗抑郁治疗，也可能通过抗胆碱能、抗组胺、多巴胺能失衡或低钠血症等途径影响认知。对神经科而言，难点恰恰在于这些疾病本身也会损害认知，因此更需要结合时序、剂量变化和症状谱来判断。

非神经科药物，同样可能带来认知代价

临床上最容易被忽视的，往往是那些“看起来离认知很远”的药物。已有资料提示，部分抑酸治疗、糖皮质激素、阿片类镇痛治疗、非甾体抗炎药、调脂治疗、降压或可致低血压的治疗，以及肿瘤治疗相关药物，都可能与急性或慢性认知改变有关。其机制并不一致，可能涉及脑低灌注、电解质紊乱、海马功能受损、炎症反应、氧化应激，或抗胆碱能、镇静等间接效应。也就是说，认知问题的线索并不总在神经科自己的处方单里。

其中，有两类情况尤其值得神经科医生在日常工作中保持敏感。其一是糖皮质激素相关认知异常。已有研究提示，糖皮质激素可影响海马相关记忆功能，部分患者可出现明显的记忆下降、精神行为改变，甚至谵妄。其二是调脂治疗相关认知主诉。FDA已在相关标签中加入认知不良反应提示，内容包括记忆减退、遗忘、记忆受损和意识混乱，并指出这类情况通常为非严重、可逆。这里的重点不在于夸大某一类药物风险，而在于提醒临床：对任何新近出现的认知变化，都应把长期慢病用药一并纳入回顾。

常见可能引起认知功能下降的药物类型一览

对神经科来说，真正重要的是识别思路

与其机械记忆“高危药名单”，不如建立一套更实用的识别框架。首先要看时间关系：认知下降是否发生在启用新药、加量、换药或联合用药增加之后。其次要看表现形式：如果患者以注意下降、反应迟缓、定向力波动、言语变慢、执行功能突然变差、日间异常嗜睡为主，尤其要警惕药物因素。再次要看易感背景：高龄、既往认知障碍、帕金森病、卒中后状态、住院、感染、脱水、电解质紊乱及多重用药，都会显著放大药物相关认知损害的风险。最后还要意识到，量表不能替代完整判断。一些患者主诉明确，但MMSE、MoCA等简易筛查量表变化并不典型；此时若仅因“量表不重”而忽视药物因素，容易漏掉本可干预的问题。 

重点不在简单停药，而在重新评估整体用药结构

药物相关认知损害的临床意义，在于它常常提示仍存在调整空间。但这并不意味着一旦怀疑就立即停药。对神经科医生而言，更关键的是重新审视整体用药结构：是否存在抗胆碱能负荷叠加，是否有镇静效应叠加，是否合并低钠、低镁、低血压等可逆诱因，是否存在快速加量或不必要的多药联用。很多时候，患者认知恶化并不完全等同于神经退行性过程本身，而是处方结构需要优化的信号。尤其在老年患者、已有MCI或痴呆者、癫痫患者、帕金森病患者及卒中后认知障碍人群中，这种“总药物负荷”视角比单看某一种药更有临床价值。 

回到神经科日常诊疗，药物相关认知损害真正值得强调的一点是：当患者出现“记忆差了、反应慢了、状态乱了”时，除了想到疾病，也要想到药物。因为有些认知下降，并不完全是疾病进展的结果，也可能是处方带来的可逆影响。对这类问题识别得越早，患者就越可能避免不必要的检查、误判和持续性功能损害。

参考文献

1. Reimers A, Odin P, Ljung H. Drug-Induced Cognitive Impairment. Drug Saf. 2025;48(4):339-361. doi:10.1007/s40264-024-01506-5.

2.American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081. 

3.National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management (CG103). Updated January 18, 2023. 

4.U.S. Food and Drug Administration. Cholesterol-lowering drugs get labeling changes. Updated May 22, 2015.

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