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急性缺血性脑卒中是目前威胁人类健康的重要原因之一，具有致残率及致死率极高的特点。发病4.5 h之内的静脉溶栓治疗可以让无禁忌的患者获得近期血管的再通，减少再次卒中发生的概率。但仍有部分患者合并脑出血转化，导致预后不良。在中国卒中学会第七届学术年会暨天坛国际脑血管病会议（CSA & TISC 2021）上，医脉通有幸对吴波教授就静脉溶栓后有关出血转化这一话题进行了专访，文章整理如下。

吴波 教授

博士后，四川大学华西医院神经内科教授，科室副主任

博士研究生导师

哈佛大学医学院访问学者

世界卒中组织青年委员

中华医学会神经病学分会第七届青年委员会委员

中华医学会神经病学分会脑血管病学组委员兼秘书

国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会中青年专家委员会常务委员

四川省神经病学专委会青年委员会副主任委员

四川省神经病学专委会脑血管病学组副组长

第十三批四川省学术和技术带头人

在Lancet Neurology，Neurology，Stroke，JNNP，JCBFM等杂志上发表论文30余篇，承担5项国家自然科学基金

医脉通：在静脉溶栓治疗中，临床医生最担心的便是溶栓后脑出血的问题。请您简要介绍静脉溶栓后为什么会存在出血转化的风险？

吴波教授：对于静脉溶栓的患者来说，他们面临的最大问题就是溶栓后的出血转化。几个大型的随机对照试验已经证明，使用阿替普酶（rt-PA）药物后发生出血的概率约为6%；而致死性的颅内出血约为3%。但是在临床上采取预防措施是可以减少这类事件发生的：

首先，在溶栓以后重视患者血压的管理，将血压控制在180/100mmHg以内。如果患者血压过高，溶栓以后出血转化的风险也会增高，这是一方面问题。

其次，如果患者存在脑白质疏松、大量脑微出血等易感因素，也会增加出血的风险。当然还有一些原因也会导致出血转化的增加，如在卒中的亚型当中，心源性卒中发生出血转化的比例比大动脉粥样硬化和小动脉病变型的发生率更高。

总的来说，出血是无法完全避免，因为用药本身就存在出血转化的风险；其次，患者梗死以后即使不用药也会存在出血转化的风险。所以临床上应该把控好可预防的因素，一个是严格管控血压，另一个是在溶栓前进行影像学评估，充分考虑患者发生出血转化的其他风险因素，提前进行管控。

医脉通：在临床静脉溶栓治疗中，如何防止出血转化的发生？

吴波教授：要防止溶栓以后出血转化的发生，第一点在临床治疗中应该严格筛选患者，符合溶栓适应证的患者才能进行溶栓。第二点，溶栓以后应该加强密切的观察和严格的管理。比如溶栓血压的监测，在早期的前两个小时每隔15分钟就要进行血压的监测，后期也要加强血压监测的力度，从而保证患者的血压控制在180/100mmHg的范围内。此外，在用药时也要特别讲究，使用药物前10%的剂量采用静脉团注的方法，而之后90%的剂量采用持续的泵入，时间不少于一个小时。如果用药的速度过快、不规范，也会增加患者的出血风险。

医脉通：如果溶栓后发生出血转化，应该如何应对？

吴波教授：溶栓后发生出血转化可分成不同的情况，第一种有出血转化，但是患者并没有出现临床症状的加重，对于这部分患者不用太担心，只需要密切监测溶栓后有无点状或者灶状的出血。如果通过临床评估患者的体征没有加重或发生恶化，这种情况只需密切进行观察。

第二种情况是患者发生了临床症状的恶化，或者意识障碍、瘫痪加重，出现头痛、恶心、呕吐，这种叫做症状性颅内出血转化或症状性脑出血。对于此类患者的管控要依据疾病的严重程度，进行相应的处理。严重时需要请神经外科介入，评估患者有无血肿清除的指征。如果有手术指征，则进行外科的处理。如果患者的颅内出血还没有达到外科处理的标准，并且在急性期用药还没完成，这种情况首先是停药，其次可以输注凝血酶原复合物、血浆等进行对抗治疗。

总体而言，溶栓后发生出现转化，主要按照患者的临床症状有无加重进行处理，如果患者无症状，密切监测即可；如果症状比较重，则需要按照内科和外科两个原则进行综合管理。