2020年10月9日-11日中国卒中学会第六届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2020（CSA & TISC 2020）采用线下+线上的会议形式在北京召开。在10月10号的“TISC”分论坛上，来自首都医科大学附属北京天坛医院院长王拥军教授带来了题为“缺血性脑血管病二级预防的新靶点和新证据”的精彩报告。

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概述

今年8月份的数据显示，在中国住院脑血管病患者中，缺血性脑卒中患者约占82%，平均年龄66岁，其中出血性卒中患者更为年轻。对于缺血性脑卒中急性期治疗的主要目的是降复发、降残疾与降治疗，本文聚焦缺血性脑卒复发二级预防的新靶点及新研究。

1. 胰高血糖素样肽1受体（GLP-1RAs）激动剂 

肠促胰岛素类似物，如胰高血糖素样肽-1受体激动剂 (GLP-1 RAs)用于糖尿病的管理具有除血糖之外的获益。2020年发表在Stroke上的一项关于GLP-1RAs 预防卒中的Meta分析结果显示，其可降低致死性卒中发生率为15%，非致死性卒中为19%，总体卒中发生率为16%。

2. PCSK9抑制 

PCSK9抑制剂是一种新型降脂生物制剂。目前，阿利西尤单抗和依洛尤单抗治疗均已在我国获批上市，其中依洛尤单抗对卒中预防的证据，如FOURIER研究，具体内容如下:

 FOURIER研究共纳入27564例受试者，纳入标准包括：年龄40-85岁，具有明确的心血管病史，空腹LDL-C≥1.8mmol/L或非HDL-C≥2.6mmol/L，空腹甘油三酯≤4.5mmol/L。全部患者均接受有效剂量的他汀（≥20mg的阿托伐他汀或等同强度的其它他汀）。将受试者随机分为两组，一组予以依洛尤单抗每两周或每月一次（13784例），另一组予以安慰剂治疗（13780例）。主要终点为首次发生心血管死亡、心肌梗死、因不稳定性心绞痛住院、卒中或冠状动脉血运重建；预设的关键次要终点为心血管死亡、非致死性心梗与非致死性卒中。

结果显示，与他汀组治疗相比，其可以显著并持久地降低LDL-C；可降低心血管事件发生的风险。关键次要终点结果见下图。

在FOURIER研究卒中亚组分析中，其中有脑卒中病史的患者5337例，无脑卒中病史的患者2222例，结果发现患者注射依洛尤单抗（140mg每隔一周或420mg每月一次）后22个月时复合终点事件（心梗、卒中、心血管死亡、冠脉血运重建及不稳定心绞痛住院）风险降低15%；而治疗组的次要终点（心梗、卒中或心血管死亡）风险降低20%。

主要终点事件风险对比

  次要终点事件风险对比

3. 反义核苷酸脂蛋白（a）[ASO-Lp（a）抑制剂] 

近期在NEJM上发表的关于Lp（a）用于缺血性脑血管病患者的研究，主要终点结果显示，其可将患者的血脂降低约80%。

4. 抗血小板药 

7月16日，NEJM上发表了替格瑞洛联合阿司匹林治疗缺血性卒中的最新研究成果（THALES研究）。THALES研究是在全球28个国家或地区的450个中心进行的Ⅲ期临床研究，纳入患者总数11016例，其中我国共50个研究分中心参与，入组患者逾1400例。  

研究显示，在急性缺血性卒中和高危短暂性脑缺血发作的患者中，替格瑞洛联合阿司匹林可以显著降低30天卒中复发和死亡的复合终点。其中，替格瑞洛-阿司匹林组303例患者（5.5%）和阿司匹林组362例患者（6.6%）发生了主要结局事件（风险比，0.83；95%置信区间[CI]，0.71～0.96；P=0.02）。替格瑞洛-阿司匹林组276例患者（5.0%）和阿司匹林组345例患者（6.3%）发生了缺血性卒中（风险比，0.79；95% CI，0.68～0.93；P=0.004）。

替格瑞洛-阿司匹林组28例患者（0.5%）和阿司匹林组7例患者（0.1%）发生了重度出血（P=0.001），与既往研究观察结果一致。 虽然出血风险略有增加，但非致死性出血，是GUSTO定义的严重出血，其中颅内出血的风险也有增加，提示在临床使用时应注意平衡强化抗血小板治疗的利弊。在选择这种新治疗方案时，需要结合考虑个体患者的特点，对于具有高危出血风险的患者，比如血小板数量减低，合并多发微出血等，建议大家不要选择更强的抗血小板治疗方案，应注意权衡有效性和出血风险，谨慎选择抗血小板治疗方案 

5. 抗炎治疗——秋水仙碱  

秋水仙碱最早是用于痛风患者的治疗，目前在脑血管病炎症治疗方面进展较多，近期一项关于秋水仙碱预防卒中效果的Meta分析显示，对于高心脑血管风险人群，使用秋水仙碱之后可使卒中事件显著下降。秋水仙碱是成功预防动脉粥样硬化脑血管疾病的易得药物，在正在进行的临床试验中应该进一步证实其有效性和安全性，即CONVINCE试验，如果顺利的话，结果将在后年的ISC大会上公布。 此外，关于因子XIa抑制剂的研究也正在进行中，包括PACIFIC-Stroke和AXIOMATIC-SSP研究，将会是缺血性卒中二级预防另一个全新的靶点。 

缺血性脑卒中二级预防研究值得期待！