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2019年中国脑卒中大会暨第九届全国心脑血管病论坛在北京国家会议中心顺利召开。会议期间，医脉通就近期急性缺血性卒中静脉溶栓的时间窗等热点问题，有幸采访了国家老年疾病临床研究中心、宣武医院国家高级卒中中心、北京市脑卒中质量控制与改进中心、首都医科大学宣武医院神经内科的宋海庆教授。文章整理如下。

医脉通：宋教授您好，近期在NEJM上公布的EXTEND研究结果，向溶栓治疗的时间窗发起了挑战，您怎么看待这项研究结果？

宋海庆教授:EXTEND研究结果备受瞩目，我们脑血管医生包括一些基层的医生都非常关注，但是很少有医生能认认真真地把全文看完，特别是最后一段。研究者自己是非常谨慎的，他强调在影像的支持下，通过比较”不匹配”程度，选择合适的患者进行扩大时间窗的溶栓是有效的。但是由于研究提前终止了，没有达到预期的样本量，按照现有数据进行的分析，主要终点P值是0.04，出血事件的P值是0.05，这样的结果虽然令人振奋，但是统计学效力是否足够是有疑问的。因此，EXTEND研究者也是非常谨慎地在文末指出，根据目前本研究结果还不能做出确定的结论，扩大时间窗溶栓还需要更多的证据。

坦率地说，EXTEND研究的设计是很好的，但遗憾的是，由于这几年急性缺血性卒中干预方法进步太快了，特别是DAWN研究和DEFUSE3研究结果公布以后，已经改写了各国指南。而且在影像学的支持下，超过4.5小时的相对严重的大血管病变缺血性卒中患者更多地选择血管内治疗，特别是WAKE UP研究结果发布以后，EXTEND研究继续入组患者就遇到了困难，只好终止了。

EXTEND研究虽然提前终止了，但是它探讨的以“组织窗”替代“时间窗”来辅助静脉溶栓决策的问题已经逐渐成为共识。随着技术的进步，急诊医生能获得更多的影像支持，可以更加快捷准确地去判断组织窗的时候，时间窗就不再重要了。随着相关临床研究提供越来越多的依据，结合一些人工智能的辅助手段，未来我们在日常工作中可以方便快速地评价组织窗，溶栓时间窗的概念将逐渐被组织窗取代。

事实上，血管内治疗的时间窗在DAWN研究、DEFUSE3研究的结果发布的时候就已经被打破了。它们的研究中期结果就已经提示，运用组织窗去指导血管再通治疗是非常有效的，并且风险是可接受的。但现实中大部分医院还不具备血管内治疗的能力，没办法按照DAWN研究、DEFUSE3研究的结果为患者进行血管内治疗，那么医生参考EXTEND研究的结果，可以增加临床医生根据组织窗决策静脉溶栓的信心，从而使更多的患者获益，从这个角度来看，EXTEND的意义非常大。

医脉通：对于目前公布的EXTEND研究结果，您认为与之前的DAWN研究、DEFUSE3研究结果是否相矛盾？对于超出治疗时间窗的卒中患者，我们该如何筛选，使得恰当的患者接受介入治疗或静脉溶栓呢？

宋海庆教授:事实上DAWN研究、DEFUSE3研究和EXTEND研究，都是基于组织窗来进行溶栓的，无论研究是否做完，研究结果是否有差异，未来用组织窗来替代时间窗的趋势都不会改变。通过影像学的鉴别，依据组织窗决策，一定可以把静脉溶栓时间窗扩大，帮助更多的患者。

医脉通：在2019年，您认为缺血性卒中介入治疗面临哪些困难及挑战？如何去应对，未来的发展方向是什么？

宋海庆教授:从2015年开始，随着几个研究的公布，把过往的寒冬一扫而空。现在急性缺血性卒中血管内治疗在我国已经得到广泛开展，形势一片大好。但是从国内已经发表的真实世界研究结果中可以看到，目前我们做的工作还没能够达到国际上几个重要研究的水平，比如获益、死亡率、不良事件的发生等。

目前如何改善我国急性期血管内治疗的获益风险比是最大的挑战。整体来讲，我国从事这项工作的团队技术还不够成熟，患者的选择还不够精准。介入治疗本身就是一个高风险的治疗手段，如果在患者的选择上不够精准，干预团队的技术不够优秀，会影响患者的获益，甚至给患者增加风险。所以当务之急是尽快夯实基础，参照国际经验建立良好的评价和质控标准，同时加强医生的训练，不断减少短板，形成规范有序治疗体系。

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