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2019年中国脑卒中大会暨第九届全国心脑血管病论坛在北京国家会议中心顺利召开。会议期间，医脉通就近期缺血性卒中溶栓治疗的热点和争议问题，有幸采访了北京大学第三医院神经内科李小刚教授。文章整理如下。

医脉通：李教授您好，近期在NEJM上公布的EXTEND研究结果，向溶栓治疗的时间窗发起了挑战，您怎么看待这项研究结果？

李小刚教授：EXTEND研究结果还是很振奋人心的，首先它扩大了时间窗，这意味着有更多的患者能够接受静脉溶栓治疗。但EXTEND研究结果是有一定条件限制的，并不是时间窗内所有患者都可以，主要是通过影像（主要为磁共振成像）来挑选适合的患者，观察患者是否存在缺血半暗带，如果发病时间窗已经长达9个小时，并出现了缺血半暗带，那么静脉溶栓仍然是有效的。

EXTEND研究主要是针对醒后卒中。假如患者11点入睡，早上6点出现了偏瘫、失语等症状，我们估算该患者11点发病，其实已经患病约7个小时了，患者到了医院后，发病时间约8-9个小时，按照研究内规定的时间窗来治疗，那么该患者是可以进行静脉溶栓的。

但是患者的具体发病时间是不确定的，需要我们更准确地去评估患者发病的时间。可以采用影像学的方法进行评估，特别是磁共振成像，若发现该患者FLAIR序列或者T2序列没有显像，但是DWI序列已经显像了，则说明错配（mismatch）发病时间不会很长，并伴有缺血半暗带，则判断患者进行静脉溶栓治疗是可以获益的。

尽管目前指南规定的溶栓时间是患者发病4.5个小时内，但EXTEND研究超出了这个时间范围，明确患者发病时间窗在9个小时之内，并伴有缺血半暗带，仍可以进行溶栓治疗。

医脉通：对于目前公布的EXTEND研究结果，您认为与之前的DAWN研究、DEFUSE 3研究结果是否相矛盾？对于超出治疗时间窗的卒中患者，我们该如何筛选，使得恰当的患者接受介入治疗或静脉溶栓呢？

李小刚教授：DAWN研究、DEFUSE 3研究和EXTEND研究是不一样的，首先选择的患者不一样，DAWN研究和DEFUSE 3研究选择的是大血管闭塞的患者。EXTEND研究所选择的患者为脑梗死，并未确定患者是否有大血管或者小血管闭塞以及其他的一些问题。

其次，DAWN研究和DEFUSE 3研究的评估标准与EXTEND研究也不完全一样，DAWN研究使用一个特殊的软件进行评估，计算梗死体积，加上患者年龄和NIHSS评分，综合3个因素来筛选患者；DEFUSE 3研究是通过CT灌注或MR弥散/灌注成像的手段，来计算患者的梗死体积和缺血半暗带之间的比例，以此来筛选患者，并且这些患者必须是大血管闭塞的患者。但是EXTEND研究是通过磁共振成像的方法来挑选适合的患者，也有少数患者用了灌注加磁共振成像的方法，以此来评估患者是否存在缺血半暗带。

事实上，静脉溶栓治疗是一个基石，并不是所有的患者都需要取栓，尤其是中小血管闭塞的患者。如果遇到大血管闭塞患者，我们目前仍建议先采取静脉溶栓治疗，之后在采取桥接治疗，并不主张直接桥接治疗。4.5小时的时间窗限制了很多患者。扩大静脉溶栓的人群，让更多的患者获益，是当前研究的主要目的。

DAWN和DEFUSE 3研究给我们提供了一个更好的取栓时间窗，大血管闭塞患者，即使他的发病时间已达到16-24小时，仍然有一部分患者经过评估，可以进行取栓治疗并从中获益，增加了患者的治疗机会。

医脉通：您认为急性缺血性卒中静脉溶栓方面面临哪些困难及挑战？如何去应对，未来的发展方向是什么？

李小刚教授：目前静脉溶栓的主要问题还是时间窗的限制，临床上能够得到静脉溶栓的患者并不多。其次，溶栓后的出血转化也是很多医生要去克服的难题。

此外，目前临床推荐的溶栓药物只有阿替普酶一个药，但是它有一定的出血转化风险，今后期待有溶栓效率更高、出血转化风险更小的溶栓药物上市。同时我们还要做一些神经保护剂的辅助治疗，这样不仅能够延长静脉溶栓的时间窗，还可以减少静脉溶栓出血转化的风险，并促进缺血性神经元功能的恢复。

急性缺血性卒中静脉溶栓的未来发展方向总体来说有三个：第一，研发更好的静脉溶栓剂；第二，使溶栓时间窗再扩大，这就需要寻找更好地方法来筛选获益的患者；第三，研发更多的神经保护剂来辅助卒中的溶栓及血管内治疗。